Diabeedi farmakoteraapia kaasaegsed põhimõtted

Analüüsid

Autor: A.Yu.MAYOROV, Ph.D., Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Riikliku Instituuti Endokrinoloogia Uurimiskeskus

Diagnoosimine ja liigitamine

Diabeedi diagnoos vastab venoosse vereplasma glükoosisisaldusele üle 7,0 mmol / l (6,1 - kogu kapillaarveres) või üle 11,1 mmol / l 2 tundi pärast 75 g glükoosi manustamist või üle 11,1 mmol / l juhuslikult. Diabeedi diagnoosimine ilma sümptomideta inimestel ei tohiks kunagi olla tingitud ühekordselt määratud ebanormaalsest glükoosi väärtusest.

Praegu on vastu võetud nn diabeedi ja teiste glükeemiliste häirete etioloogiline klassifikatsioon.

1. tüüp (β-rakkude hävimise tõttu, mis põhjustab tavaliselt absoluutset insuliinipuudust):

2. tüüp (võib varieeruda insuliiniresistentsuse ja suhtelise insuliinipuudulikkuse esinemissagedusest insuliini sekretsiooni defektide esinemissagedusega insuliiniresistentsusega või ilma selleta).

Muud spetsiifilised liigid, mis on põhjustatud: geneetilistest defektidest, mis põhjustavad β-rakkude funktsiooni halvenemist; geneetilised defektid, mis põhjustavad insuliini toime rikkumist; eksokriinse kõhunäärme haigused; endokrinopaatia; farmakoloogilised ja keemilised ained; infektsioonid; immunoloogiliselt põhjustatud diabeedi haruldased vormid; muud geneetilised sündroomid, mida mõnikord kombineeritakse diabeediga.

Diabeedi levimus

Rohkem kui 200 miljonit inimest maailmas on diagnoositud diabeediga. Venemaal on diabeedi esinemissagedus umbes 1,5% elanikkonnast (ekspertide sõnul peaks tegelik levimus olema 3-4 korda suurem); Euroopas on umbes 5% elanikkonnast diabeet. Samal ajal suureneb diabeedi esinemissagedus vanusega ning see on 10% üle 65-aastastel inimestel. Ekspertide sõnul kahekordistab diabeediga patsientide arv iga 12-15 aasta järel, st. Võite rääkida diabeedi epideemiast täiskasvanud elanikkonnas. See on tingitud elanikkonna praeguse elustiili eripäradest (kõrge kalorsusega toitumine, madal füüsiline aktiivsus) ja käimasolevatest sotsiaal-majanduslikest muutustest. Tavaliselt on diabeedi struktuuris 90-95% II tüüpi diabeediga patsiente.

I tüüpi suhkurtõve autoimmuunset varianti nimetati varem insuliinsõltuvaks, samuti juveniilseks diabeediks. See on pankrease b-rakkude raku poolt vahendatud autoimmuunse hävitamise tulemus, mis viib tavaliselt absoluutse insuliinipuuduse tekkeni.

2. tüüpi diabeeti nimetati varem insuliinist sõltumatuks diabeediks, samuti täiskasvanud diabeediks. 2. tüüpi diabeet põhineb insuliiniresistentsusel ja / või selle puudulikkusel (suhteliselt sagedamini kui absoluutne). Vähemalt haiguse alguses ja sageli kogu elu jooksul ei ole sellistel patsientidel vaja ellujäämiseks insuliinravi (kuid see võib vajada head kontrolli).

Enamik II tüüpi diabeediga patsiente on rasvunud, mille tulemusena tekib insuliiniresistentsus. Insuliini sekretsioon nendel patsientidel on puudulik ja ei kompenseeri insuliiniresistentsust.

Farmakoteraapia üldpõhimõtted

1. tüüpi diabeet. Kuna haiguse põhjuseks on absoluutne insuliinipuudus, on I tüüpi diabeedi ainus ravi insuliini asendusravi. Patsiendid peaksid toitu ja kehalist koormust arvesse võtma, et valida õige insuliiniannus. I tüübi diabeedi kõige ratsionaalsem ravivõimalus on intensiivsema insuliinravi viis. Intensiivsema insuliinravi korral tähendab insuliini mitmekordset süstimist, imiteerides insuliini füsioloogilist sekretsiooni. Nagu on teada, toimub füsioloogilistes tingimustes pidev basaalinsuliini sekretsioon ja see on umbes 1 ühik insuliini tunnis. Glükeemilise taseme säilitamiseks normaalses vahemikus söögi ajal on vajalik märkimisväärne täiendav insuliini sekretsioon (umbes 1-2 ühikut insuliini iga 10 g süsivesiku kohta). Seda insuliini sekretsiooni kompleksset kineetikat võib imiteerida järgmiselt: enne iga sööki süstib patsient erinevaid lühikese (ultraheliga) toime insuliini annuseid ja suhteliselt konstantset basaalse insuliini säilib pikatoimeline insuliin (tabel).

Tabel Intensiivsema insuliinravi kõige sagedamini kasutatavad skeemid.

Enne hommikusööki Enne õhtusööki Enne õhtusööki Enne voodit

ICD1 ICD ICD ISD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ISD ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

ICD ICD ICD IDD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - lühitoimeline insuliin (või lühitoimelise insuliini analoog).

2ID - keskmise kestusega insuliin.

3DID on pikatoimelise insuliini mittepiima analoog.

Nende režiimide hulka võivad kuuluda täiendavad ICD süstid, mida patsient valmistab ette planeerimata söögi või suure glükeemia ajal. Seda tüüpi insuliiniravi tähendab loomulikult, et patsient määrab mitu korda päevas veresuhkru taseme (nii enne kui ka pärast sööki) ning võtab insuliini annuse valimisel arvesse indikaatoreid. Insuliinravi intensiivistamiseks, et saavutada peamine eesmärk - lähenemine normogükeemiale, tuleb patsienti vastavalt koolitada. Esmapilgul tundub intensiivne insuliiniravi olevat koormav patsientidele, kuid tänu sellele suureneb patsientide "elukvaliteet". ICD kasutuselevõtuga enne sööki õpetatakse patsiente, et nad valiksid talle vajaliku annuse eelnevalt, sõltuvalt selle tehnika jaoks kavandatud süsivesikute arvust (mida nad võivad juhuslikult muuta) ja glükeemia suurust antud hetkel. Seega kohandatakse insuliiniannuseid individuaalselt. Traditsioonilised ideed insuliini annuste arvutamiseks kehakaalu kohta on praktiliselt kaotanud oma tähenduse. Tavapärased ICD süstid tehakse 20-30 minuti jooksul. enne sööki saab ICD analooge normaalsel glükeemia tasemel manustada vahetult enne sööki.

Valitud ravimid on praegu geneetiliselt muundatud kõrgelt puhastatud iniminsuliin või inimese insuliini analoogid.

2. tüüpi diabeet. 2. tüüpi diabeedi ravi peamised põhimõtted on praegu järgmised: toitumine, treening, hüpoglükeemilised ained (suukaudsed ravimid ja / või insuliin), patsiendiharidus, ainevahetuse enesekontroll. 2. tüüpi suhkurtõvega patsiendi toitumine peaks olema suunatud kehakaalu optimeerimisele (80-90% patsientidest, kellel on ülekaal, vähendades seda) ja ennetatakse postprandiaalset (söömise järel) hüperglükeemiat. 2. tüüpi diabeedi kompleksse ravi struktuuris peetakse oluliseks füüsilist liikumist. Lisaks kehakaalu vähenemisele parandab füüsiline aktiivsus iseenesest insuliini tundlikkust ja seega ka süsivesikute ainevahetuse seisundi näitajaid.

Suukaudsed hüpoglükeemilised ained

Suukaudsete hüpoglükeemiliste ainete määramine on soovitatav, kui õige toitumine koos füüsilise aktiivsusega ei põhjusta süsivesikute ainevahetuse kompenseerimist. Siiani kasutatakse kliinilises praktikas järgmisi ravimiklasse:

Sulfonüüluurea derivaadid (PSM). Need ravimid kuuluvad sekretsiooni soodustavate ainete rühma, s.t. nende toime põhineb peamiselt võimel stimuleerida kõhunäärme β-rakkude insuliini sekretsiooni, eriti glükoosi juuresolekul. Kõigil selle rühma ravimitel on üldiselt sarnane struktuur ja nende farmakoloogiline toime on tingitud ühest mehhanismist. Kuid mõned keemilise struktuuri erinevused toovad kaasa asjaolu, et igaühel neist on oma tegevuse iseärasused, mis võimaldavad neid optimaalselt teatud olukordades kasutada. Sulfonüüluurea ravimid on välja kirjutatud, alustades minimaalsetest doosidest, järk-järgult (1-2-nädalase intervalliga), hinnates mõju ja suurendades vajaduse korral annust. Praegu kasutatakse Venemaal järgmisi PSM-e: Glibenklamiid mikroniseeritud (1,75; 3,5 mg) ja mikroniseerimata (5 mg) kujul; Glüklasiid (80 mg), kaasa arvatud modifitseeritud vabanemine (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).

PSM-i kasutamisel on alati vaja meeles pidada hüpoglükeemiliste reaktsioonide ohtu ja hoiatada patsiente vajadusest kanda kergesti seeduvaid süsivesikuid. Hüpoglükeemia ei ole tõenäolisemalt kõrvaltoime, vaid PSMi otsene toime, kuid näitab vale annuse valimist või ebanormaalset dieeti. PSM-i kõrvaltoimed peaksid hõlmama ka kehakaalu suurenemist, kuid seda efekti on võimalik sobiva toitumisega vähendada või vältida.

Biguaniidid.

Selle rühma preparaadid ei muuda insuliini sekretsiooni, kuid viimase juuresolekul suureneb perifeerse glükoosi kasutamine kudedes. Kuid biguaniidide peamine toimemehhanism on glükoneogeneesi vähenemine ja glükoosi tootmise vähenemine maksa poolt ning seetõttu on neil suurem mõju glükoosi tühja kõhu tasemele. Biguaniidide toimet vere glükoosisisaldusele saab hinnata pigem antihüperglükeemiliseks kui hüpoglükeemiliseks. Laktatsidoosi arengut peeti biguaniidide kõige ohtlikumaks kõrvaltoimeks, kuid selle nähtuse esinemissagedus on suhteliselt väike. Sellega seoses on minimaalne risk metformiin, mille valmistisi kasutatakse praegu. Metformiin on praktiliselt ainus hüpoglükeemiline ravim, mille ravi ei põhjusta patsientide kehakaalu suurenemist, vaid isegi vähenemist. Metformiini algannus on tavaliselt 500-1000 mg. Ravimit võetakse koos toiduga. Vajadusel võib nädal pärast ravi algust, kui kõrvaltoimeid ei ole, suurendada ravimi annust 1500-2000 mg-ni. Lisaks eespool nimetatud metformiini mõjule süsivesikute ainevahetusele tuleb rõhutada selle positiivset toimet lipiidide metabolismile, mis ei ole II tüüpi diabeedi puhul vähem tähtis.

Meglitiniidid.

Need ravimid stimuleerivad insuliini sekretsiooni, seondudes oma spetsiifiliste saitidega pankrease b-rakkudes. Need imenduvad kiiresti, toime algus algab 5-10 minutiga, mis võimaldab patsiendil seda vahetult enne söömist võtta. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 40 minuti pärast. - 1 tund, mis reguleerib paremini glükeemia taset. Ravimid ka inaktiveeritakse kiiresti, nii et insuliini tase taastub 3 tundi pärast manustamist, mis jäljendab insuliini normaalset sekretsiooni söögi ajal ja vähendab hüpoglükeemia tõenäosust söögi ajal. Need ravimid võimaldavad patsiendil olla dieedile paindlikumad: pärast sööki (näiteks lõunasöök), peaks ta ainult keelduma ravimi võtmisest. Neid ravimeid võib edukalt kombineerida metformiini või pikendatud insuliiniga enne magamaminekut. Praegu kasutatakse enne peamisi sööke repagliniidi (0,5; 1; 2 mg) ja nategliniidi (120 mg).

Tiasolidiindioon -

tiasolidiindioonravimid on kliinilistesse tavadesse jõudnud alles viimastel aastatel. Nagu biguaniidid, ei stimuleeri nad insuliini sekretsiooni, vaid suurendavad perifeersete kudede tundlikkust. Selle klassi ühendid toimivad PPAR- retseptori agonistidena rasvkoes, lihases ja maksas. Lisaks glükeemia vähendamisele mõjutab kudede tundlikkuse parandamine insuliinile soodsalt lipiidide ainevahetust (suure tihedusega lipoproteiinide tase suureneb, triglütseriidide sisaldus väheneb). Arvestades, et need ravimid toimivad geenide transkriptsiooni stimuleerimisel, kulub maksimaalse toime saavutamiseks aega 2-3 kuud. Selle klassi preparaate võib kasutada nii monoteraapiana kui ka kombinatsioonis sekretsiooni soodustavate ainetega, insuliiniga või metformiiniga. Tänapäeval kasutatavad preparaadid, pioglitasoon (15, 30 mg) ja rosiglitasoon (4, 8 mg) on ette nähtud üks kord päevas, olenemata söögikordadest.

Alfa-glükosidaasi inhibiitorid on pseudotetrasahhariidid, mis konkureerivad di-, oligo- ja polüsahhariididega seedetrakti ensüümide sidumissaitide osas aeglustavad süsivesikute imendumist kogu peensooles. See toimemehhanism vähendab postprandiaalse hüperglükeemia taset, s.t. selle rühma ravimid on antihüperglükeemilised ja mitte hüpoglükeemilised. Nende ravimitega monoteraapia efektiivsus on madal ja ilmneb peamiselt hiljuti diagnoositud 2. tüüpi diabeediga patsientidel. Alfa-glükosidaasi inhibiitorite kõrvaltoimed ei ole ohtlikud, kuid võivad olla patsientidele väga ebameeldivad ilmne märkimisväärne gaasi moodustumine. Hüpoglükeemia alfa-glükosidaasi inhibiitoritega ravi ajal ei teki. Siiski tuleb märkida, et kui hüpoglükeemia on tekkinud muudel põhjustel (PSM-i üleannustamine), siis aeglustub suukaudsete süsivesikute imendumine selle parandamiseks. Patsiente tuleb teavitada, et sellises olukorras peavad nad võtma ravimeid või tooteid, mis sisaldavad puhast glükoosi. Sellest rühmast kasutatakse praegu akarboosi (50; 100 mg).

Kombineeritud ravimid. Tundub loogiline, et mõlemal patogeneetilisel lingil, mis põhjustab hüperglükeemiat, oleks võimalikult varakult intensiivne terapeutiline toime. See ravi loob ka väiksema tõsiste kõrvaltoimete riski kui ühe ravimi suured annused. Teisest küljest võib kombineeritud ravi põhjustada ravi vähenemist patsientidel. Seoses sellega kasutatakse praegu sulfonüüluurea ja metformiini, tiasolidiindioonide ja metformiini valmis kombinatsioone.

Insuliinravi

II tüüpi suhkurtõvega patsientide arv, kes vajavad insuliinravi, on pidevalt kasvanud, ületades pikka aega 1. tüüpi diabeediga patsientide arvu. Tuleb märkida, et 2. tüüpi diabeediga patsientide insuliinile ülekandmine toimub sageli liiga hilja ja normaalset ainevahetust ei saavutata alati, eriti haiguse pikaajalise kestuse korral. Pidades silmas 2. tüüpi diabeedi heterogeensust, võib öelda, et mõnel juhul tuleb insuliini manustada väga varakult, või mitte üldse, alates haiguse algusest. Võttes arvesse praeguseid teadmisi diabeedi tüsistuste tekkimise kohta, tuleb alustada insuliini kasutamist, kui teised ravimeetodid ei võimalda säilitada piisavat glükeemilise kontrolli taset. II tüüpi diabeedi insuliinravi absoluutsed näidustused on: diabeetilise ketoatsidoosi juhtumid, vajadus suure kirurgilise sekkumise järele, süsivesikute ainevahetuse dekompenseerimine raskete infektsioonide ja muude ägedate haiguste (müokardiinfarkt, peaaju tsirkulatsioon), raseduse taustal. Nendel juhtudel võib insuliini kasutamine olla ajutine ja suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite ja dieedi edasine taastamine on võimalik.

Puuduvad insuliinipreparaadid, mida kasutataks ainult 2. tüüpi suhkurtõve raviks. Mõnikord kasutatakse ainult keskmise pikkusega insuliini ühe või kahe süstena päevas, samuti pikatoimelise insuliini mittepiima analoogi ühe süstena päevas. Sellistel juhtudel võib kõige lootustandvam lähenemine olla insuliini ja suukaudsete hüpoglükeemiliste ainete kombinatsiooni proovimine. Kui see ei ole piisav, lisage insuliini lühike (ultraheli) toime. Hiljuti kasutatakse kõige sagedamini segatud insuliini (lühikese ja keskmise kestusega insuliinide suhteline suhe, kõige sagedamini 30-70%), mida manustatakse 2 korda päevas. Lõpuks võib mõnel juhul näidata intensiivsema insuliinravi viisi, nagu I tüüpi diabeedi ravis. Spetsiifilised annused on samuti väga individuaalsed.

Kokkuvõtteks tahaksin märkida, et praegu on kodumaisel diabeetil diabeedi raviks terapeutiliste ainete täielik arsenal, sealhulgas kõige kaasaegsemad suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid ja insuliinid, samuti veresuhkru ja struktureeritud koolitusprogrammide iseseisev jälgimine patsientidele. Kõik see võimaldab tagada hea glükeemilise kontrolli ja patsientide kõrge elukvaliteedi.

Peatükk 17. Diabeet diabeet

Diabeet mellitus (DM) on rühm haigusi, mida iseloomustab krooniline hüperglükeemia 1. Diabeedi patogeneesi aluseks on organismi insuliinipuudus, mis võib olla:

- absoluutne - rikkudes insuliini sekretsiooni;

◊ insuliiniretseptorite arvu vähenemine rakupinnal ja rakkude tolerantsuse teke selle toime suhtes;

◊ glükoosi sünteesi suurenemine organismis 2.

Diabeedi epidemioloogia

Diabeet on endokriinsete näärmete kõige levinum haigus: 2000. aastal registreeriti maailmas 151 miljonit II tüüpi diabeediga patsienti. I tüüpi diabeediga patsientide arv on umbes 4 korda väiksem. Enamikul diabeediga patsientidest esineb ka mitmeid haigusi, millest kõige sagedasemad on ateroskleroos, koronaararterite haigus ja hüpertensioon. Ligikaudu 25% diabeediga patsientidest vajavad pidevat insuliinipreparaatide manustamist.

Suhkurtõve etioloogia ja patogenees

Insuliin on polüpeptiidhormoon, mis koosneb kahest aminohappeahelast. Insuliini süntees toimub Langerhani pankrease saarekeste β-rakkudes. Sünteesitud insuliin koguneb nende rakkude sekretoorsetesse graanulitesse tsinki sisaldavate kristallide kujul.

1 Hüperglükeemia - vere glükoosisisalduse tõus üle 6,1 mmol / l.

2 Mõned hormoonid (glükogoon, adrenaliin ja glükokortikoidid) stimuleerivad glükoosi sünteesi organismis ja / või inhibeerivad insuliini sünteesi.

Insuliini vabanemine sekretoorsetest graanulitest veres toimub erinevate tegurite 1 mõjul, millest kõige olulisem on glükoosi kontsentratsiooni suurenemine veres (insuliini sekretsiooni suurenemist täheldatakse pärast sööki). Kaaliumkanalid osalevad Langerhani saarekeste β-rakkudest insuliini vabanemise protsessides, mille läbilaskvust reguleerib ATP. Kui glükoosi kontsentratsioon veres suureneb, suureneb selle sisenemine β-rakkudesse, mis suurendab ATP sünteesi ja kaaliumikanalite sulgemist. See protsess põhjustab rakumembraani depolarisatsiooni ja Ca ++ ioonide sisestumise rakku, mis viib insuliini vabanemisele graanulitest.

Insuliini metabolism. Plasmas ei ole insuliinil kandjavalku, selle poolväärtusaeg ei ületa 5-7 minutit. Insuliini metabolism on eriti aktiivne maksas ja neerudes (rasedatel naistel platsenta). Ühe maksa läbimisel kulub kuni 50% selles sisalduvast insuliinist plasmast. Insuliini ainevahetuses osalevad kaks ensüümsüsteemi: insuliinispetsiifiline proteinaas, mis sisaldub paljudes organismi kudedes, kuid peamiselt maksas ja neerudes; glutatioon-insuliini transhüdrogenaas.

Rakupinnal mõjutavad insuliinimolekulid insuliiniretseptoreid, mis on glükoproteiinikompleksid, mis koosnevad kahest allüksusest (α ja β), mis on ühendatud disulfiidsildadega. Α-subühik asub ekstratsellulaarselt ja vastutab side eest insuliinimolekuliga ja β-subühikuga signaali muundamiseks. Insuliiniretseptorid sünteesitakse pidevalt ja lagunevad, keskmiselt on retseptori eluiga membraanipinnal 7-12 tundi ja nende arv ühe raku pinnal ulatub 20 tuhandeni.

Mõnedel patsientidel tekib diabeet koos antikehade moodustumisega, mis mõjutavad retseptori seondumist insuliiniga, mis viib insuliiniresistentsuse tekkeni. Geneetiliselt määratud retseptorite struktuuri puudused on äärmiselt haruldased.

Insuliini füsioloogilised mõjud organismis

• Stimuleerib valguse difusiooni kaudu glükoosi transporti läbi rakumembraani. Glükoosi kiirus lihas- ja rasvarakkudes määrab selle intensiivsuse

1 α-adrenomimetikid (epinefriin) inhibeerivad insuliini sekretsiooni isegi glükoosi juuresolekul, β-adrenomimetikidel on vastupidine toime.

fosforüülimine ja edasine metabolism. Ligikaudu pool kehasse sisenenud glükoosist kulutatakse energiavajadustele (glükolüüs), 30 kuni 40% muutub rasvaks ja umbes 10% glükogeeniks.

• Vähendab glükoosi kontsentratsiooni plasmas.

• Stimuleerib valkude sünteesi ja pärsib nende lagunemist - anaboolset toimet.

• Stimuleerib rakkude kasvu ja paljunemist.

Insuliini puudulikkus diabeedi korral põhjustab peamiselt rakkude glükoosi omastamise vähenemise ja hüperglükeemia. Eriti kõrge glükoosi kontsentratsioon vereplasmas täheldatakse peagi pärast sööki (nn postprandiaalne hüperglükeemia).

Tavaliselt on neerude glomerulid glükoosile mitteläbilaskvad, kuid selle kontsentratsiooni suurenemine plasmas üle 9-10 mmol / l hakkab aktiivselt erituma uriiniga (glükosuuria). See omakorda toob kaasa uriini osmootse rõhu suurenemise, aeglustades vee ja elektrolüütide imendumist. Igapäevase uriini maht suureneb 3-5 liitrini (rasketel juhtudel - 7-8 liitrit) - areneb polüuuria ja selle tulemusena keha dehüdratsioon (hüpohüdratatsioon) (joonis 17-1), millega kaasneb tugev janu. Insuliini puudumisel esineb valkude ja rasvade liigne lagunemine, mida rakud kasutavad energiaallikatena. Sellepärast kaotab keha ühelt poolt lämmastiku (uurea kujul) ja aminohappeid ja teiselt poolt kogub toksilisi lipolüüsi tooteid - ketoneid 1. Nad on diabeedi patofüsioloogias väga olulised: tugevate hapete (atsetoäädikhape ja β-hüdroksübutüürhape) eritumine põhjustab puhvertsioonide kadumise, leeliselise reservi kadumise ja ketoatsidoosi. Eriti tundlik vere osmootse rõhu muutustele ja ajukoe happe-aluse tasakaalu parameetritele. Seega võib ketoatsidoosi suurenemine põhjustada ketohappe kooma ja seejärel pöördumatut kahju neuronitele ja patsiendi surma.

1 Atsetüül-CoA, mis moodustub maksas rasvhapete kiire oksüdeerimise ajal, muundatakse seejärel atsetoäädikhappeks, mis muundatakse β-hüdroksübutüürhappeks ja dekarboksüülitakse atsetooniks. Lipolüüsi saadusi saab avastada patsientide veres ja uriinis (ketoonid või ketoonkehad).

Joonis fig. 17-1. Insuliinipuudulikkuse patofüsioloogia organismis

Diabeet põhjustab mitmeid tüsistusi, mis võivad olla raskemad kui põhihaigus, mis põhjustab patsientide puude ja surma. Enamike tüsistuste aluseks on veresoonte kahjustus ateroskleroosi ajal ja valkude glükosüülimine (glükoosi kinnitumine valgumolekulidele).

Diabeedi peamised tüsistused

• Ateroskleroos (vabade rasvhapete kontsentratsiooni suurenemine veres), mis omakorda viib makrovaskulaarsete tüsistuste tekkeni (ateroskleroos on 65% diabeedihaigete surma vahetu põhjus):

• nefropaatia (neerukahjustus) koos CRF progresseerumisega (esineb 9... 18% patsientidest).

• Neuropaatia (peamiselt mõjutab perifeerseid närve).

• retinopaatia (võrkkesta kahjustus, mis põhjustab pimedust) ja katarakt (läätse läbipaistvuse vähenemine).

• organismi resistentsuse vähenemine nakkushaiguste vastu.

• Trofilised häired (koos mittetöötavate haavanditega). Eraldi eristatakse diabeetilise jala sündroomi, mille all mõeldakse infektsiooni, haavandit ja / või sügavate kudede kahjustusi, mis on seotud neuroloogiliste häiretega (neuropaatia) ja peamise verevoolu (angiopaatia) vähenemist alumiste jäsemete arterites. Diabeetilise jala sündroom on diabeedi kõige sagedasem tüsistus.

Diabeedi klassifikatsioon

Praegu on kaks peamist kliinilist vormi.

Nende diabeeditüüpide võrdlusnäitajad on esitatud tabelis. 17-1.

Tabel 17-1. Diabeedi peamiste tüüpide võrdlusnäitajad

Tabeli lõpp. 17-1

I tüüpi diabeet on polüetoloogiline sündroom, mis on tingitud insuliini absoluutsest puudusest, mis viib süsivesikute ja seejärel muude ainevahetustüüpide rikkumiseni. I tüüpi diabeet areneb insuliini tootvate pankrease rakkude (autoimmuunvariant) või spontaanselt (idiopaatiline variant) autoimmuunse hävimise tulemusena. I tüüpi diabeet on autoimmuunhaigus, milles spetsiifilised antikehad kahjustavad Langerhansi saarekeste β-rakke, järk-järgult (mitme aasta jooksul), mis viib nende täieliku surmani. I tüüpi diabeet areneb tavaliselt noores eas ja vajab elukestvat insuliini asendusravi.

I tüüpi diabeedi diagnoosimine toimub ainult plasma glükoosi kontsentratsiooni (glükeemia) kohustusliku kindlaksmääramise ja tüüpilise kliinilise pildi (progresseeruva kehakaalu languse, ketoatsidoosi arengu, progresseeruva füüsilise nõrkuse) alusel (tabel 17-2).

Tabel 17-2. Diabeedi laboratoorsed kriteeriumid vastavalt vere glükoosisisaldusele (mol / l)

I tüüpi diabeedi ravi hõlmab dieetravi, treeningut, insuliinravi. Väga oluline on patsientide väljaõpe, sest meditsiiniliste soovituste peamine täitja saab patsient.

II tüüpi diabeet on hüperglükeemia sündroom, krooniline haigus, mille põhjuseks on peamiselt insuliiniresistentsus ja suhteline insuliinipuudus, või insuliini sekretsiooni valdav defekt insuliiniresistentsusega või ilma. II tüüpi diabeet moodustab 80% kõigist diabeedi juhtudest. II tüüpi diabeet

tavaliselt haige täiskasvanueas. Nendel patsientidel on sageli geneetiline eelsoodumus ja neile on iseloomulik insuliini sünteesi säilitamine (osaline). II tüüpi diabeediga patsientidel ei ole insuliini asendusravi üldiselt vajalik.

On ka teisi diabeeditüüpe: diabeediga rasedad naised, diabeedi teke Itsenko haiguse taustal - Cushing 1 või glükokortikoidide pikaajaline kasutamine, samuti raske kõhunäärme kahjustusega (äge ja krooniline pankreatiit) patsientidel.

Diabeedi sümptomite kompleks

Haiguse peamised tunnused on väsimus, polüuuria (uriini mahu suurenemine), polüdipsia (janu, sagedane joomine) ja polüfagia (suurenenud söögiisu). Lisaks iseloomulik naha ilmingud (sügelus, eriti perineum, keeb, carbuncles), ähmane nägemine, kaalulangus, ärrituvus.

Diabeedi käigus eristatakse hüvitise ja dekompensatsiooni seisundit. Viimasel juhul tekib patsiendil dehüdratsioon (kuiv nahk ja limaskestad), letargia, janu järsult suureneb. Diabeedihäiretega patsientidel on ketohappe kooma tekkimise kõrge risk. Diabeedi dekompensatsiooni otsesed põhjused võivad olla stress, liigne füüsiline pingutus, dieedi ränk rikkumine, infektsioonid, seotud haiguste ägenemine. Diabeedi kooma võib areneda nii hüper- kui hüpoglükeemilistes tingimustes. Hüpoglükeemia on seisund, mille puhul veres on glükoosi kontsentratsioon väiksem kui 3,5 mmol / l, millega kaasneb trinsulaarsete hormoonide aktiveerimine (peamiselt katehhoolamiinide vabanemine neerupealiste poolt). Hüpoglükeemiline kooma areneb kiiresti (mõne minuti jooksul), mis ilmneb tugeva nõrkuse, tahhükardia, külma higi, teadvuse kadumise all. Hädaabi puudumisel võib hüpoglükeemiline kooma viia patsiendi surmani. Hüperglükeemilist seisundit iseloomustab aeglane, järkjärguline sümptomite suurenemine: janu, letargia, letargia kuni teadvuse kadumiseni ja hüperglükeemilise kooma areng.

1 sündroomi ja haigust iseloomustab glükokortikoidide suurenenud süntees hormooni tootvate kasvajatega patsiendi juuresolekul.

Diabeediga patsientide diagnoosimine ja uurimise meetodid

Diabeedi esinemist võib kahtlustada iseloomulike kaebuste (polüuuria, polüdipsia ja polüfagia) alusel.

Uurimisel täheldatakse rasvumist (II tüüpi suhkurtõbi) või kehakaalu vähenemist (I tüüpi diabeet) ja sageli tuvastatakse kuiv nahk. Kaugelearenenud juhtudel võib esineda troofilisi häireid (haavandid, alumiste jäsemete gangreen).

Siiski on diagnoosi kinnitamiseks vajalikud laboratoorsed testid - glükoosi kontsentratsiooni määramine veres ja uriinis. Mõnikord on diagnoosi kinnitamiseks vaja teha glükoosi koormustesti.

Ketoatsidoosi diagnoosimiseks kasutage ketoonikehade uriinianalüüsi.

Diabeediga patsiendi kriteeriumi peetakse vere glükoosisisalduse suurenemise tühja kõhuga kontsentratsiooniks üle 6,1 mmol / l.

I tüüpi diabeedi ravi kliinilised ja farmakoloogilised meetodid

Kõigil I tüüpi diabeediga patsientidel on eluaegne insuliinivahetusravi.

Insuliini sekretsioon terve inimesel on terve päeva jooksul ebaühtlane. Eristada võib järgmisi ajavahemikke:

- insuliini basaal (taust) sekretsioon, mille väärtus ei sõltu toidust ja on umbes 1 U insuliini tunnis;

- söögi ajal tekib täiendav (stimuleeritud) insuliini sekretsioon - umbes 1-2 U insuliini iga 10 g kehasse siseneva süsivesiku kohta.

Sellest järeldub, et insuliini asendusravi peaks imiteerima insuliini sekretsiooni keerulist füsioloogilist kineetikat: enne söömist peab patsient saama insuliini lühikese toimeajaga ja säilitama nõutava insuliinikontsentratsiooni söögikordade ja öösel - pika toimeajaga ravimite ja aeglase toimega ravimite vahel. 1 U / h) toimeaine vabanemine.

Patsiendi raviks vajalike ravimite annus sõltub glükoosi kontsentratsioonist veres, mis omakorda sõltub mitmetest teguritest - toitumise olemusest, füüsilisest pingest, ravimi esinemisest.

dekompensatsiooni soodustavad maksud. Liigne insuliinikontsentratsioon on patsiendile veelgi ohtlikum kui tema rike; see on tingitud asjaolust, et insuliini liiaga tekib eluohtlik hüpoglükeemiline seisund. Seetõttu võib adekvaatset ja ohutut ravi pakkuda ainult siis, kui patsient on saanud erikoolituse, mis peaks hõlmama järgmisi aspekte:

- diabeedi ratsionaalse toitumise reeglite tundmine (kergesti seeditavate süsivesikute piiramine);

- toidu energiasisalduse hindamine (selleks kasutatakse spetsiaalseid tabeleid või "leivaühikute" süsteemi 1);

- insuliini manustamiseks sobiva tehnika õppimine;

- koolitus diabeedi tüsistuste ennetamiseks (jalgade hooldamine, et vältida diabeetilise jala sündroomi teket);

- Hüpoglükeemia sümptomitega patsientide ja hädaabimeetodite tundmine selles seisundis;

- juhendada patsiente kehalise aktiivsuse lubatud tasemest;

- tavapärastes olukordades käitumise reeglite õppimine (mida teha, kui jäi insuliini teine süst, mida teha hingamisteede nakkusega).

Kõige tavalisem insuliinravi on praegu 2

• Enne hommikusööki - pikatoimeline (12 h) insuliin + lühitoimeline insuliin.

• Enne lõunasööki - lühitoimeline insuliin.

• Enne õhtusööki - lühitoimeline insuliin.

• Ööseks - insuliini toimeaja pikenemine (12 h). Ravi efektiivsuse jälgimist teostab patsient.

(või meditsiinitöötajad, kui patsient ei suuda seda ise läbi viia), kasutades kaasaskantavaid vahendeid või testribasid, et määrata glükoosi kontsentratsioon veres.

1 Samal ajal hinnatakse kõigi toodete energiasisaldust leivaühikute arvu järgi ühes osas. Patsiendil soovitatakse sõltuvalt haigusseisundi tõsidusest piirata dieeti teatud arvule leivaühikutele, mille alusel ta saab oma dieeti planeerida.

2 Alternatiivsed ravirežiimid.

Ravi efektiivsust näitab glükoosi kontsentratsiooni saavutamine:

- enne söömist - 3,9-6,7 mmol / l;

- pärast söömist 1 lisatakse ravile ka üks suukaudsetest hüpoglükeemilistest ravimitest (PSSP).

• intensiivse ravi strateegia. Sellise lähenemisviisiga on ravi eesmärk saavutada glükoosi ja vere lipiidide sihtkontsentratsioon (tabel 17-3). See saavutatakse ühe PSSP ja ebaefektiivsuse korral mitme ravimi või PSSP kombinatsiooni kasutamisega insuliiniga. Täiendavad tingimused intensiivse ravi jaoks on:

- kehakaalu optimeerimine normaalsele tasemele;

- madala kalorisisaldusega dieet madala süsivesikute ja lipiidide sisaldusega;

- sage, murdosa (5-6 korda päevas) sööki;

- füüsilise aktiivsuse ratsionaalne tase. Pikaajalise (20-aastase) multikeskkontrolliga uuring, milles osales 5000 II tüüpi diabeediga patsienti, määras intensiivravi taktika kasutamisel diabeedi tüsistuste riski olulise (21%) vähenemise.

1 II tüüpi diabeediga patsientide kehakaalu langus võimaldab mõnel juhul insuliini taluvuse ületamist ja veresuhkru kontsentratsiooni normaliseerimist.

Tabel 17-3. II tüüpi diabeedi ravi eesmärgid

PSSP eesmärk on näidata neile patsientidele, kelle dieediga kombineerimisel koos kehakaalu langusega ja kehalise koormusega kolm kuud ei hüvitata süsivesikute ainevahetust. Praegu on saadaval kuus PSSP farmakoloogilist rühma, millel on erinevad toimemehhanismid. Nende valik on sageli probleem, mida endokrinoloog peab lahendama. Äsja diagnoositud II tüüpi diabeedi raviks loetakse esmaseks ravimiks nonsulfonüül-uurea sekretageene, näiteks meglitiniidi derivaate (repagliniidi). Väikese hüperglükeemia ja suurenenud kehakaaluga patsientide ravimisel on eelistatav manustada biguaniide ja raskematel juhtudel sulfonüüluurea derivaate. Kui kombineeritakse kahte PSSP-d, loetakse erinevate toimemehhanismidega ravimite kombineeritud retsepti ratsionaalseks (vt 27. peatükk, tabel 27-4). Täiendav tingimus nõuetekohase ravi jaoks on patsiendiharidus.

Insuliin on ette nähtud II tüüpi diabeediga patsientidele ainult dekompensatsiooni korral:

- ketoatsidoos ja kooma;

- nakkushaigustega ühinemine;

- kirurgilised sekkumised (tingimustes, mis soodustavad dekompensatsiooni arengut);

Sellistel juhtudel on insuliini retseptid ajutised ja seejärel naaseb patsient PSSP-le. Insuliinravimite väljakirjutamise suhteline näidustus on PSSP ebatõhusus, nende talumatus ja hiljuti diagnoositud II tüüpi diabeet kõrge hüperglükeemiaga.

Diabeediravi ohutuse kontroll

Diabeedi ravis on peamine NLR hüpoglükeemia (glükoosi kontsentratsiooni vähenemine *), mis erinevalt tsinkinsuliini suspensioonidest võib segada ühes süstlas lühiajaliste insuliinidega. NPH * humuliini toime algus (1,5–2 tundi pärast süstimist) moodustab lahustuva insuliini maksimaalse toime, nii et mõlema ravimi samaaegne manustamine ei põhjusta täiendavat hüperglükeemiat. Vahepealse toimega insuliinid on ette nähtud 2 korda päevas (harvem - 1 kord päevas, öösel või 3 korda päevas). On oluline märkida, et selliste ravimite tegelik toime kestus sõltub nende annusest - väikeste annuste kasutamisel lõpeb toime kiiremini kui suurte annustega. Kõik vahepealse või pikaajalise toimega insuliinid on määratud ainult subkutaanselt.

NLR. Insuliini üleannustamine või (sagedamini) dieedi rikkumine insuliinravi ajal võib viia hüpoglükeemia või hüpoglükeemilise kooma tekkeni. Mõnedel patsientidel võib tekkida allergiline reaktsioon insuliini võtmisel. Hüpodermiliste süstide kohtades on lipodüstroofia kohti. NLR hõlmab ka insuliiniresistentsust Samoji sündroomi tekkega (spontaanne hüpoglükeemia koos järgneva hüperglükeemia arenguga).

17.2. SULFONÜÜLMOLEVIINI ETTEVALMISTUSTE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Farmakodünaamika. Sulfonüüluurea preparaatidel on võimalik stimuleerida insuliini sekretsiooni kõhunäärme β-rakkude poolt (kuid ainult juhul, kui rakud on säilitanud võime toota insuliini) - tabel. 17-4. See omadus tuleneb nende interaktsioonist rakupinna spetsiifiliste retseptoritega, mis, nagu insuliiniretseptorid, põhjustavad kaaliumikanalite sulgemist ja rakumembraanide depolarisatsiooni. Glükoosi juuresolekul on sulfonüüluurea derivaatide stimuleeriv toime rohkem väljendunud, kuna need ravimid kasutavad sama β-rakkude aktivatsiooni mehhanismi kui glükoos. Erinevus üksikute ravimite vahel selles rühmas on peamiselt seotud farmakokineetikaga.

Tabel 17-4. Suukaudsed glükoosisisaldust vähendavad ravimirühmad

Tabeli lõpp. 17-4

Esineb 1 aasta jooksul pärast ravi.

Sulfonüüluurea derivaatide annused valitakse individuaalselt tiitrimise teel (järgmise tiitritud annuse määramise intervall peab olema 1-2 nädalat).

Farmakokineetika. Sulfonüüluurea ravimid imenduvad seedetraktist hästi ja peamised erinevused nende ravimite farmakokineetikas määravad nende kõrvaldamise karakteristikud (tabel 17-5).

Tabel 17-5. Sulfonüüluurea derivaatide farmakokineetika

NLR. Kõige tõsisemat NLR-i sulfonüüluurea ravimite võtmisel loetakse hüpoglükeemiaks, mis esineb ebapiisava doosi valimise või toitumisvigade korral. Erinevalt hüpoglükeemiast insuliinravi korral on sulfonüüluurea ravimite üleannustamisega hüpoglükeemia pikem.

nende ravimite hüpoglükeemilise toime pikema kestuse tõttu. Isegi pärast normaalse vere glükoosisisalduse taastamist võib hüpoglükeemia korduda järgmise 12-72 tunni jooksul.

Sellesse rühma kuuluvad ravimid võivad põhjustada ka düspeptilist sündroomi (isutus, kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus), mis tekib ravi esimestel kuudel ja tavaliselt ei vaja ravimit katkestada. Allergilised reaktsioonid on NLR, hematopoeetilised häired - pancytopenia 1, maksa ja neerude toksilised kahjustused - tõsisemad. Lisaks võivad selle rühma ravimid põhjustada kehakaalu suurenemist.

Sulfonüüluurea ravimite koostoime: salitsülaatide, butadiooni, tuberkuloosivastaste ravimite, kloramfenikooli, tetratsükliini antibiootikumide, MAO inhibiitorite ja BAB-ga kombineeritult suureneb hüpoglükeemiline toime. Hüpoglükeemilise toime nõrgenemist täheldatakse PSSP kombineerimisel suukaudsete rasestumisvastaste vahenditega, klorpromasiiniga, sümpatomimeetikumidega, glükokortikoididega, kilpnäärme hormoonidega ja nikotiinhapet sisaldavate preparaatidega.

Vastupidavus sulfonüüluurea ravimitele. Glükoosi alandava toime puudumisel sulfonüüluurea preparaatidele, isegi kui need on ette nähtud suurima annuse korral, on vaja märkida, et patsiendil on esmane resistentsus, mida täheldatakse 5% II tüüpi diabeediga patsientidest. Reeglina tähendab primaarse resistentsuse olemasolu kõhunäärme β-rakkude võimetust oma funktsioone täita ja sellised patsiendid on näidanud insuliini manustamist. Sekundaarne resistentsus areneb pärast mitu aastat kestnud ravi, igal aastal esineb see nähtus 5-10% patsientidest. Sekundaarse resistentsuse põhjus on tavaliselt ka haiguse progresseerumisel ja see tingimus nõuab ka insuliini manustamist. Muudel juhtudel võib nende ravimite ebaefektiivsust põhjustada kaasnevate haiguste ägenemine ja tavaliselt pärast insuliinravi kulgu taastub β-rakkude tundlikkus sulfonüüluureale.

Glibenklamiid (Manil *) on maailma kõige levinum PSSP. Ravimi kahte liiki on:

1 Kõigi vererakkude arvu vähenemine - aneemia, leukopeenia ja trombotsütopeenia.

- tavalised - 5 mg tabletid, mille biosaadavus on kuni 70% ja poolestusaeg 10-12 tundi;

- mikro-ioniseeritud - tabletid 1,75 ja 3,5 mg, biosaadavus on ligi 100% ja poolväärtusaeg mitu vähem kui 10 tundi.

Glibenklamiidi päevane annus on tavalisel kujul vahemikus 2,5 kuni 20 mg. Vene Föderatsioonis on harilik ette kirjutada glibenklamiid 3 korda päevas, kuid selle ravimi suure kestuse tõttu peetakse selle eesmärki 1 või 2 korda päevas (viimasel juhul on hommikune annus võrdne õhtuse annusega või nende suhe on 2: 1). Võtke glibenklamiid 30 minutit enne sööki.

Glibenklamiidi ioniseeritud vormi efektiivsus on sama annuse kasutamisel 50-75% tavalisest vormist. Mikroioniseeritud glibenklamiid hakkab aktiivselt imenduma 5 minuti jooksul pärast allaneelamist ning ravimi ja toidu võtmise vahelist intervalli võib vähendada. Ravimi maksimaalset kontsentratsiooni veres täheldatakse ka varem, mis langeb kokku postprandiaalse glükeemia tipuga. Selle glibenklamiidi vormi toime kestab umbes 24 tundi, mis võimaldab teil stimuleerida insuliini sekretsiooni päeva jooksul ja vähendab hüpoglükeemia riski.

Glipizid - on esindatud ka kahe erineva kineetikaga vormiga: traditsiooniline ja aeglustunud GITS 1 vorm (glibenez retard *).

Ravim on ette nähtud annuses 2,5 kuni 20 mg päevas, jagatuna kaheks annuseks. Glipisid gastrointestinaalse terapeutilise süsteemi kujul võetakse 1 kord päevas. Selle vormi erinevus seisneb tableti struktuuris, mille südamik koosneb kahest kihist, mis on ümbritsetud vee poolläbilaskva membraaniga. Üks tuuma kihte sisaldab ravimeid, teised neutraalsed ained, millel on suur osmootne aktiivsus. Ravimvormile tungiv vesi koguneb osmootilisse kihti, mis laienedes järk-järgult "pigistab" toimeainet läbi tableti pinna väikseimate aukude, mis on valmistatud laseriga. See tagab ravimi ühtlase vabanemise kogu päeva jooksul ja vähendab hüpoglükeemia riski. Ravimi aeglustumise vorm hakkab toimima 2-3 tundi pärast manustamist, maksimaalne saavutatakse 6-12 tunni pärast

GITS - seedetrakti ravisüsteem.

Ravimi kontsentratsioon plasmas saavutatakse 50. ravipäeval. Söömine peaaegu ei mõjuta selle ravimi kineetikat ja farmakodünaamikat.

Glüklasiid (diabeton MB *) on mõnevõrra madalam kui glibenklamiid efektiivsuse poolest, kuid koos kõhunäärme β-rakkude stimuleerimisega on võimeline parandama mikrotsirkulatsiooni ja vere reoloogilisi omadusi. Ravim stimuleerib peamiselt insuliini sekretsiooni varajaset faasi. Gliklasiid võetakse 2 korda päevas. On olemas vorm, millel on muudetud omadused - diabetooni MB *, millel on peaaegu 100% biosaadavus, manustatuna 1 kord päevas (efektiivne annus selle ravimvormi võtmiseks on 2 korda väiksem kui tavalise gliklasiidiga ravimisel).

Glimepiriid (amaril *) interakteerub teiste retseptorite kui sulfonüüluurea retseptoriga, samal ajal kui insuliini vabanemine selle kasutamisel on 2,5-3 korda kiirem kui glibenklamiidiga (β-rakkude stimuleerimise mehhanism mõlemas ravis on sama). Lisaks esineb insuliini sekretsiooni suurenemine alles pärast sööki (glükoosi juuresolekul), nii et glimepiriidi kasutamisel ei esine peaaegu hüpoglükeemiat. Ravimit valmistatakse tablettidena 1, 2, 3, 4 ja 6 mg, mis loob lisavõimaluse rakenduses; lisaks võib seda manustada ainult üks kord päevas.

Glykvidon on peaaegu täielikult (95%) saadud väljaheidetest, mis võimaldab teil seda ravimit CRF-i jaoks rakendada. Glikvidon - ainus PSSP, mida võib määrata raske diabeetilise nefropaatiaga patsientidele.

17.3. BIGUANIDE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Farmakodünaamika. Biguaniide kasutatakse II tüüpi diabeedi kerge või mõõduka vormi raviks suurenenud kehakaaluga patsientidel. Need ei mõjuta insuliini vabanemist, kuid viimase juuresolekul suurendavad nad kudede glükoosi kasutamise taset. Biguaniidid vähendavad glükoosi tootmist glükogeenist maksas ja aeglustavad süsivesikute imendumist soolestikus. Kõik see võimaldab biguaniidide kombinatsiooni sulfonüüluurea preparaatidega.

Biguaniidid vähendavad lipogeneesi ja triglütseriidide kontsentratsiooni veres, kuid suurendavad lipolüüsi, vabade rasvhapete ja glütserooli kontsentratsiooni. (Metformiini kasutamine MS patsientidel; vt üksikasju 16. peatükis.)

Farmakokineetika. Selle rühma ravimid erinevad oma lühikese toimeaja poolest, erituvad peamiselt neerude kaudu (tabel 17-6).

Tabel 17-6. Biguaniidide farmakokineetika

Selle rühma kõige sagedamini kasutatava ravimi - metformiini - biosaadavus on 50-60%. Hüpoglükeemilise toime edasine suurendamine ei ole enam kui 3 g suuruse annuse määramisel. Metformiini võetakse koos toiduga.

NLR. Biguaniidid suurendavad anaeroobset glükolüüsi, laktaadi ja püruvaadi tootmist veres ja võivad põhjustada laktaatatsidoosi. Samaaegselt glükoosi imendumise rikkumisega peensooles vähendavad nad aminohapete, sapphapete, vee, B-vitamiini imendumist₁₂, foolhape. Laktatatsidoosi suure tõenäosuse tõttu ei ole vastuvõetav kasutada biguaniide patsientidel, kes tarbivad dieedis fruktoosi. Metformiini kasutamisel täheldatakse madalaimat laktaatatsidoosi tekkimise riski.

Biguaniidide ravis võib ilmneda valgustundlikkus, iiveldus, metallist maitse suus ja oksendamine. Lisaks võib nende ravimite kasutamine põhjustada maksaensüümide aktiivsuse suurenemist (leeliseline fosfataas) ja kolestaasi teket. Kuid need nähtused kaovad iseseisvalt 5-6 nädala jooksul pärast ravimi võtmist. NLR hõlmab ka leukopeeniat ja agranulotsütoosi.

Koostoimed. Salitsülaadid ja sulfonüüluurea ravimid suurendavad biguaniidide toimet.

17.4. SUULISTE SUHKRU KLIINILINE FARMAKOLOOGIA MUUDE FARMAKOLOOGILISTE TOODETE VÄHENDAMINE

See PSSP-rühm hõlmab pseudo-tetrasahhariide (akarbo-for), mis konkureerivad interaktiivselt seedetrakti ensüümidega (sahharoos, maltaas, dextras), aeglustades di-, oligo- ja polüsahhariidide fermentatsiooni ja imendumist, mis aitab vähendada postprandiaalse hüperglükeemia taset. Akarboos on kõige efektiivsem patsientidel, kellel on isoleeritud postprandiaalne hüperglükeemia ja normaalne tühja kõhu glükoosi kontsentratsioon.

Nende ravimite NLR-i hulka kuuluvad kõhupuhitus ja kõhulahtisus (soolestiku mikrofloora aktiveerimine suure süsivesikute sisaldusega fecal massides).

Ainuüksi akarboos ei põhjusta hüpoglükeemiat, kuid võib võimendada teiste PSSP-de hüpoglükeemilist toimet.

(Akarboosi kasutamise kohta MS patsientidel - vt 16. peatükk.)

Prandiaalsed glükeemilised regulaatorid

Vene turul esindavad selle rühma ravimid naeris savi (selle rühma teine ravim on nategliniid). Sarnaselt sulfonüüluurea derivaatidele stimuleerivad need ravimid kõhunäärme β-rakkude poolt insuliini sekretsiooni, kuid kasutavad selleks muud retseptorit kui sulfonüüluurea. Samal ajal on rakkude stimuleerimine võimalik ainult glükoosi juuresolekul (glükoosi kontsentratsiooniga> 5 mmol / l) ja repagliniidi efektiivsus on mitu korda suurem kui sulfonüüluurea preparaatide efektiivsus.

Repagliniid imendub seedetraktist kiiresti, toime algus täheldatakse 5... 10 minuti jooksul pärast manustamist, mis võimaldab seda kombineerida toiduga. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 40-60 minuti pärast ja toime kestus ei ületa 3 tundi, mistõttu repagliniidi kineetika parameetrid võimaldavad tõhusalt kontrollida hüperglükeemiat, mis vähendab hüpoglükeemiliste seisundite tekkimist. Väljund repa

glinid 90% sapist, mis võimaldab ravimit määrata neerufunktsiooni häirega patsientidele.

Repagliniidi on ette nähtud annuses 0,5… 4 mg enne sööki (2-4 korda päevas). Kui patsient ei söö, tuleb järgmine annus tühistada.

Tiasolidiindioonide (pioglitasoon, rosiglitasoon) toime on mõeldud kudede tundlikkuse suurendamiseks insuliinile. Kuid erinevalt biguaniididest toimivad tiasolidiindioon-tüüpi ravimid insuliiniefektide rakkudes ülekandumise eest vastutavate geenide transkriptsioonile ja seetõttu võtavad nad nende toime saavutamiseks mitu kuud. Selle rühma ettevalmistused ei põhjusta hüpoglükeemiat, nii et neid saab ohutult kombineerida insuliini ja PSSP-ga.

Maksaensüümide aktiivsuse kontrollimiseks on vajalik ravi ajal 1 kord päevas ettenähtud pioglitasoon.

Vildagliptiin on uus dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitor, mis parandab glükeemilist kontrolli, parandades pankrease β-rakkude funktsiooni kahjustumist, suurendades seeläbi insuliini sekretsiooni ja vähendades glükagooni sekretsiooni. Ravim ei muutu koos tsütokroom P-450 osalemisega, samuti ei ole kindlaks tehtud ravimite koostoimeid kõige sagedamini määratud ravimitega.

2. tüüpi diabeet: toitumine ja ravi

2. tüüpi suhkurtõbi on haiguse insuliinist sõltumatu vorm, mille põhjuseks on patsiendi kudede rakkude tundlikkuse vähenemine kõhunäärme poolt toodetud insuliinile ning veresuhkru suurenemine.

Keha insuliiniresistentsus insuliini suhtes on kaks raskusastet: absoluutne (1. tüüpi diabeet) ja suhteline (2. tüüpi diabeet).

Haiguse põhjused ja patsiendid on ohus?

Statistika kohaselt on paljud II tüüpi diabeediga patsiendid ülekaalulised, samuti on need eakad.

Ainult 8% patsientidest on normaalne kehakaal.

Reeglina ilmneb inimesel haiguse tekkeks kahe või enama riskiteguri kombinatsioon.

Vaatleme tegureid, mis suurendavad haigestumise ohtu:

Geneetiline eelsoodumus. T2DM-i haiguse esinemisel ühes vanematest on pärandi tõenäosus 30% ja kui mõlemad vanemad on haiged, suureneb risk 60% -ni. Pärand on kõrgendatud tundlikkus aine suhtes, mis suurendab insuliini tootmist, mida nimetatakse enkefaliiniks.
Rasvumine, ülekaalulisus, kahjulike toodete kuritarvitamine.
Kõhunäärme traumaatiline kahjustus.
Pankreatiit, mis põhjustab beetarakkude kahjustamist.
Sagedane stress, depressioon.
Ebapiisav füüsiline aktiivsus, rasvkoe ülekaal lihast.
Ülekantud viirused (tuulerõuged, mumps, punetised, hepatiit) - kutsuvad esile haiguse arengut päriliku eelsoodumusega inimestel.
Kroonilised haigused.
Vanem vanus (üle 65-aastased).
Rasvaste toitude kuritarvitamise tõttu on vererõhk ja triglütseriidide kontsentratsiooni suurenemine veres.

Diagnostilised meetodid

Isikute puhul, kes kuuluvad ühe eespool nimetatud riskiteguri alla, viiakse läbi laboratoorsete testide kompleks, mis võimaldab haigust õigeaegselt tuvastada.
Kui olete ohus, on vaja teha kord aastas katseid.

Kui kahtlusele antakse järgmised testid:

glükoosi kontsentratsiooni määramine kapillaarveres;
glükoositaluvus - test haiguse varajaseks avastamiseks;
hemoglobiini sisaldus veres.

2. tüüpi diabeedi vereanalüüs on positiivne, kui:

kapillaarveresuhkru tase ületab 6,1 mmol / l;
tolerantsuse uuringus, 2 tundi pärast glükoosi manustamist, on selle tase üle 11,1 mmol / l, glükoosisisaldus on 7,8-11,1 mmol / l, diagnoositakse prediabeet, mis nõuab terapeutide järelevalve all täiendavat uurimist;
5,7% glükaaditud hemoglobiinisisaldusega inimesest loetakse terveks, kontsentratsioon on üle 6,5% - diagnoos kinnitatakse, vahe-väärtused - kõrge riskitegur.

Sel juhul on vaja süstida?

Raske haiguse korral määratakse koos ravimitega insuliinisüstid. Seega võib see haigusvorm muutuda insuliinist sõltuvaks, mis muudab elu palju raskemaks.

Olenevalt sellest, kuidas organism suudab kompenseerida süsivesikute ainevahetuse häireid, on haiguse kolm etappi:

Pööratav (kompenseeriv).
Osaliselt pöörduv (alamkompensaator)
Süsivesikute ainevahetus katkeb pöördumatult - dekompensatsiooni staadium.

Sümptomid

On palju juhtumeid, kui haigus avastatakse juhuslikult, rutiinse kontrolli käigus, kui võetakse suhkru vereanalüüsi. Sagedamini esinevad sümptomid ülekaalulistel inimestel ja nendel, kes on ületanud 40-aastase piiri.

Seotud tähised:

sagedased bakteriaalsed infektsioonid vähenenud immuunsuse tõttu;
jäsemed kaotavad normaalse tundlikkuse;
nahale ilmuvad halvasti paranevad haavandid ja erosioonid.

Ravi

Kas 2. tüüpi diabeeti ravitakse? Seda küsimust küsitakse igalt haige patsiendilt.
Olemasolevad 2. tüüpi suhkurtõve ravi standardid peavad peaeesmärki järgmiste eesmärkide saavutamiseks:

sümptomite kõrvaldamine;
madalam veresuhkru tase;
ainevahetuse kontroll;
ägenemiste ja tüsistuste ennetamine;
kõrgeima elatustaseme tagamine;

Nende eesmärkide saavutamiseks võite järgida 2. tüüpi diabeedi soovitusi:

Dieet;
Soovitatav füüsiline aktiivsus;
Sõltumatu patsiendi seisundi jälgimine;
Patsiendi elu oskuste õpetamine diabeediga.

Kui dieediteraapia on ebaefektiivne, siis on ette nähtud täiendav ravi.

2. tüüpi suhkurtõve ravimine: ravimid, mis vähendavad suhkrut

Suhkurtõve 2 kaasaegne farmakoteraapia pakub palju erinevaid ravimeid, mis vähendavad suhkrut. Teostatud ravimite määramine, keskendudes laboratoorsetele parameetritele ja patsiendi üldseisundile. Mõelge haiguse tõsidusele ja tüsistuste esinemisele.

2. tüüpi suhkurtõvega patsiendile määratud ravimite rühmad, mis vähendavad suhkru (glükoosi) taset veres:

1.Sulfonüüluurea derivaadid - omavad kahekordset mõju: nad vähendavad rakkude insuliini immuunsust ja suurendavad selle sekretsiooni.
Mõnel juhul võib veresuhkru taset oluliselt vähendada.
Ravimi määramine: glimeperid, klorpropamiid ja glibenklamiid jne.

2. Biagunidid. Suurendab lihaskoe, maksa ja rasvkoe tundlikkust insuliini suhtes.
Kaal väheneb, lipiidide profiil ja viskoossus normaliseeruvad.
Metformiin on ette nähtud, kuid see põhjustab kõrvaltoimeid, mao- ja soolehäireid ning laktatsidoosi.

3. Tiasolidinooni derivaadid vähendavad glükoositasemeid, suurendades raku retseptorite tundlikkust ja normaliseerides lipiidide profiili.
Kirjutage ravimid: rosiglitasoon ja troglitasoon.

4. Incretiinid parandavad kõhunäärme beetarakkude ja insuliini sekretsiooni funktsiooni, inhibeerivad glükagooni vabanemist.
Kirjutage ravim: glükagoonitaoline peptiid-1.

5. Dipeptidüülpeptiidide 4 inhibiitorid parandavad glükoosist sõltuvat insuliini sekretsiooni, suurendades kõhunäärme beeta-rakkude tundlikkust verele siseneva glükoosi suhtes.
Nimetage ravim - vildagliptiin ja sitagliptiin.

6. Alfa-glükosidaasi inhibiitorid häirivad süsivesikute imendumist soolestikus, vähendavad suhkru kontsentratsiooni ja vajadust süstida.
Nimetage ravim Miglitol ja Acarbose.

Kombineeritud ravi hõlmab kahe või enama ravimi samaaegset määramist. See tüüp annab vähem kõrvaltoimeid kui ühe ravimi võtmine suurtes annustes.

2. tüüpi diabeedi kaasaegsed ravimeetodid

2. tüüpi diabeedi kaasaegne ravi hõlmab arste, kes saavutavad järgmised eesmärgid:

stimuleerida insuliini tootmist;
vähendada kudede insuliiniresistentsust (resistentsust);
vähendada süsivesikute ühendite sünteesi kiirust ja aeglustada selle imendumist soolestiku kaudu;
korrigeerida lipiidide fraktsioonide tasakaalustamatust vereringes.

Alguses kasutatakse ainult ühte ravimit. Seejärel ühendage mitme vastuvõtuga. Haiguse progresseerumise, patsiendi halva seisundi ja varasemate ravimite ebaefektiivsuse tõttu on ette nähtud insuliinravi.

Füsioteraapia ja osooniravi

Osooniteraapia omab ravitulemuste hindamisel väärtust, kuna osooni osakaal ja positiivne mõju kehale on tõestatud:

suurendab rakumembraanide läbilaskvust, mis suurendab süsivesikute voolu kudedesse ja kõrvaldab energia puudumise, vähendades samal ajal valkude jaotumist;
aktiveerib glükoosi vahetuse punalibledes (erütrotsüütides), mis võimaldab suurendada kudede küllastumist hapnikuga;
tugevdab veresoonte seina;
Eriti efektiivne isheemilise südamehaiguse ja ateroskleroosi korral eakatel patsientidel.

Siiski on osooniravis ka puudusi: see võib pärssida patsiendi immuunsust, mis võib põhjustada krooniliste infektsioonide ja pustulaarsete nahakahjustuste teket.

Ravi kestus on kuni 14 protseduuri, mis hõlmavad soolalahuse intravenoosset manustamist osoonimisel. Kasutatakse ka klistiiri klistiiri.

Diabeedi füsioteraapiana kasutage neid:

elektroforees;
magnetravi;
nõelravi;
vesiravi;
füsioteraapia.

Kuidas ravida 2. tüüpi diabeeti toitumisega?

II tüüpi suhkurtõve ravi dieediga põhineb järgmistel põhimõtetel:

rafineeritud süsivesikute (moosid, magustoidud ja mesi) toitumisest kõrvalejätmine;
rasva tarbimine peaks vastama 35% -le igapäevastest vajadustest;
leibaühikute arv ja toitumise kohandamine arsti soovitustega.

Paljudel patsientidel on teatud määral rasvumist ja seetõttu võib kaalulanguse saavutamise saavutada glükeemia (glükoosi) vähendamisega, mis sageli eemaldab vajaduse haiguse meditsiinilise ravi järele.

Dieetteraapia - ravi peamine osa. Valkude osakaal toidus peaks olema 20%, 30% rasv ja 50% süsivesikud. Soovitatav on jagada toidu tarbimine 5 või 6 korda.

Kiud dieedis

Terapeutilise dieedi kohustuslik seisund - kiudainete olemasolu.
Rikas kiudainesisaldus:

Guar-guari, kiu ja pektiini lisamine toitumisse annab suurepärase tulemuse. Soovitatav annus on 15 grammi päevas.

Mis on leivaüksus

Leivaüksuse praktiline tähtsus seisneb selles, et seda saab kasutada suukaudseks manustamiseks mõeldud süstide doosi määramiseks. Mida rohkem leivaühikuid tarbitakse, seda suurem on annus, mis normaliseerib organismi glükoositaset.

XE täpseks arvutamiseks on koostatud palju spetsiaalseid tabeleid, mis sisaldavad diabeetikutele lubatud toiduainete loetelu ja nende vastavust näidatud üksustele.

Saate suhkru taseme üsna täpselt arvutada pärast süsivesikute tarbimist, kasutades seda valemit:
1 XE = 1,5 või 1,9 mmol / l sakh.

Rahva abinõud

Folk õiguskaitsevahendeid võib pidada täienduseks põhiravile.

Ravimtaimede tasusid soovitatakse asendada iga 60 päeva järel. Tervendavad maitsetaimed takistavad komplikatsioone ja aitavad kaasa kogu organismi paranemisele.

Märkimisväärne mõju ilmneb kuu pärast süstemaatilist manustamist.

Kasulik video

Milliseid ravimeetodeid peetakse kõige tõhusamaks? Vaadake videot:

Ravi eesmärgid

1. ja 2. tüüpi suhkurtõve ravi peamine eesmärk on patsiendi elukvaliteedi säilitamine ja metabolismi normaliseerimine. Oluline on takistada tüsistuste teket, kohandada inimest elu, võttes arvesse seda keerulist diagnoosi. Õige ravi lükkab edasi tõsiste tagajärgede ilmnemise.