Glükokalitsiin, mis see on

• Ennetamine

GLÜKOKALÜÜCINI - GLÜOPROTEIINI 1B THROMBOCYTESIDE MÄÄRAMISE IMMUNO-ENZÜMEMEETOD. THROMBOCYTES'I ÜLEVAADE HINDAMINE TERVISE VÕI JA PLATELETE DIFERENTSIAALSE DIAGNOSTIKAS t

On välja töötatud meetod glükokalitsiini, trombotsüütide glükoproteiini Ib fragmendi määramiseks. Glükokalitsiini plasmakontsentratsioon on trombotsüteemiaga võrreldes kõrgenenud, trombotsütopeeniaga vähenenud, kuna trombotsüütide produktsioon on ebapiisav, kuid mitte immuuntrombotsütopeeniaga, mis on suurenenud trombotsüütide hävimise tagajärg. Seega on glükokalitsiini sisaldus plasmas trombotsüütide käibe näitaja ja välja töötatud meetodit võib kasutada trombotsütopeenia diferentsiaaldiagnoosimiseks. Glükokalitsiin on suure (125 kD molekulmass) ekstratsellulaarse proteolüütilise fragmendi üks peamisi trombotsüütide valke, glükoproteiin Ib, mis on von Willebrandi faktori retseptor ja üks trombiini retseptoritest trombotsüütide pinnal. GK lõhustub trombotsüütide membraanist erinevate proteaaside toimel, kaasa arvatud mõned intratsellulaarsed Ca2 +-sõltuvad proteaasid, mis vabanevad trombotsüütide hävitamisel. GK tervete doonorite vereplasmas leiti esmakordselt 1984. aastal. GC sisaldus plasmas suureneb trombotsüütide suurenemise ja trombotsüteemiaga seotud patoloogiliste seisundite korral ning trombotsütopeenia vähenemine trombotsüütide ebapiisava tootmise tõttu. Trombotsütopeenias, mis on tingitud trombotsüütide suurenenud hävimisest, jääb plasma plasma tase peaaegu muutumatuks. Nende andmete põhjal tehti ettepanek, et HA sisaldus plasmas on vereliistakute hävimise tagajärg põrna retikuloendoteliaalses süsteemis ja selle sisu peegeldab vereliistakute üldist verevarustuse taset. Selle töö eesmärgiks oli välja töötada immunoensümaatiline meetod plasma HA määramiseks ja selle kinnitamine trombotsütopeenia diferentsiaaldiagnoosiks.

Väljaanne: eksperimentaalse bioloogia ja meditsiini bülletään
Avaldamise aasta: 1999
Maht: 4s.
Täiendav teave: 1999.-N 10.-C.476-479. Piibel 9 nime
Vaatamisi: 390

Trombotsütopeenia Teadusliku artikli tekst "Meditsiin ja tervishoid"

Ravimite ja rahvatervise teadusartiklite kokkuvõte, teadustöö autor - Vasilyev S. A., Vinogradov V. L., Mazurov A. V., Markova M. L.

Esitatakse ülevaade erinevat tüüpi trombotsütopeenia patogeneesist, diferentsiaaldiagnoosist ja ravistrateegiatest. Kaks peamist trombotsütopeenia arengu mehhanismi on vähenenud tootlikkus ja trombotsüütide suurenenud tarbimine. Trombotsüütide produktsiooni vähenemine megakarüotsüütide depressiooni tõttu (produktiivne trombotsütopeenia) on tavaliselt seotud aplastilise aneemia, erinevate leukeemia ja müelodüsplaasia vormidega, samuti tsütostaatilise raviga. Trombotsüütide suurenenud tarbimisest võib olla põhjustatud Automaatse / või allo, mis seostuvad vereliistakud ning soodustab nende kiiret eemaldamist retiikuloendoteliaalsüsteemi kaudu põrna või maksa (idiopaatiline purpur, narkootikumide trombotsütopeenia, vastsündinu alloimmuunvahenduslikke purpur ja muud immuunsüsteemi trombotsütopeenia). Intravaskulaarse tromboosi tõttu suurenenud trombotsüütide tarbimine põhjustab trombotsütopeeniat (mitteimmuunne trombotsütopeenia tarbimine) levinud intravaskulaarse koagulatsiooni, trombootilise trombotsütopeenilise purpura ja hemolüütilise ureemia sündroomi sündroomis. Trombotsütopeenia pärilikke vorme põhjustavad trombotsüütide tootmise ja / või von Willebrandi faktori anomaaliade kaasasündinud defektid. Paljud neist on seotud morfoloogia ja trombotsüütide funktsiooni halvenemisega. Trombotsüütide defektide teket peetakse nende madalate veresuhete põhjuseks enamikus pärilikest trombotsütopeeniast (tüsistusteta perekondlik trombotsütopeenia, TER sündroom jne), kuid mõnes neist täheldati või eeldati trombotsüütide suurenenud tarbimist (WiskottOldrichi sündroom, trombotsüütide tüüp või IIb tüüpi haigus või IIb tüüpi haigus. Bernarasoulie sündroom). Trombotsütopeenia diferentsiaaldiagnoosimiseks kasutatavad laboratoorsed meetodid on järgmised: trombotsüütide arvu automaatne ja visuaalne loendamine, megakarüotsüütide analüüs luuüdi proovides, trombotsüütide morfoloogia ja funktsiooni uuring, trombotsüütide autoantikehade määramine ja sihtantigeenide analüüs, eeldatava eluea määramine ja trombotsüütide ringluse uurimine. Produktiivse trombotsütopeenia, trombotsütopeenia (immuunsuse ja mitteimmuunsete vormide) ja päriliku trombotsütopeenia raviks on soovitatav kasutada erinevaid strateegiaid, sealhulgas: trombotsüütide ülekanded, immunosupressiivne ja tsütostaatiline ravi, splenektoomia jne).

Seotud teemad meditsiini- ja tervishoiualastes uuringutes on teadusliku töö autoriks Vasilyev SA, Vinogradov VL, Mazurov AV, Markova M.L.

Trombotsütopeenia

Uuritakse trombotsütopeenia patogeneesi, diferentsiaaldiagnostikat ja ravistrateegiaid. Tootmise ja trombotsüütide tarbimise suurendamise teel võib eristada kahte peamist trombotsütopeenia tekke eest vastutavat mehhanismi. Trombotsüütide tootmise vähenemine (trombotsütopeenia) on tavaliselt seotud aplastilise aneemia, leukeemia ja müelodüsplaasia erinevate vormide või tsütostaatilise raviga. Suurenenud tarbimist võivad põhjustada autoand / või alloantikehad, idiopaatiline trombotsütopeenia, trombotsütopeenia, vastsündinute trombotsütopeenia, vastsündinute trombotsütopeenia, vastsündinute trombotsütopeenia; Trombotsütopeenia trombotsütopeenia trombotsütopeeniline sündroom ja trombotsütopeeniline sündroom. Trombotsütopeenia pärilikke vorme põhjustavad trombotsüütide teguri kaasasündinud defektid. Paljud neist on seotud ka trombotsüütide morfoloogia ja funktsiooni halvenemisega. Hepherootiline trombotsütopeenia (TAR sündroom, trombotsütopeenia sündroom, trombotsüütide tüüp ja tüüp) IIb von Willebrandi tõbi, BernardSoulieri sündroom). Trombotsütopeenia analüüsiks võib seda kasutada trombotsüütide loendamise protsessi määramiseks, seda võib arvesse võtta. span ja käive. Tervete, tervete ja mitteimmuunsete vormide ja pärilike trombotsütopeeniate raviks soovitatakse erinevaid strateegiaid (nende hulgas trombotsüütide ülekanne, immunosupressiivne ja tsütostaatiline ravi, antitrombootiline ravi, splenektoomia ja teised).

Teadustöö tekst teemal "Trombotsütopeenia"

Vasiliev S.A.1, Vinogradov V.L.1, Mazurov A.V.2, Markova M.L.1

1FGBU Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi hematoloogiauuringute keskus, Moskva

2 Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi Vene kardioloogilised uuringud ja tootmise kompleks, Moskva

Kokkuvõte: antakse ülevaade erinevat tüüpi trombotsütopeenia patogeneesist, diferentsiaaldiagnoosist ja ravistrateegiatest. On tuvastatud kaks peamist trombotsütopeenia arengu mehhanismi - vähenenud tootlikkus ja trombotsüütide suurenenud tarbimine. Megakarüotsüütide depressioonist tingitud trombotsüütide vähenemine (produktiivne trombotsütopeenia) on tavaliselt seotud aplastilise aneemia, erinevate leukeemia ja müelodüsplaasia vormidega, samuti tsütostaatilise raviga. Trombotsüütide suurenenud tarbimisest võib olla põhjustatud auto-ja / või-alloan Titel mis seostuvad vereliistakud ning soodustab nende kiiret eemaldamist retiikuloendoteliaalsüsteemi kaudu põrna või maksa (idiopaatiline purpur, ravimitest Trom botsitopeniya, vastsündinu alloimmuunvahenduslikke purpur ja muud immuuntrombotsütopeenia). Intravaskulaarse tromboosi tõttu suurenenud trombotsüütide tarbimine põhjustab trombotsütopeeniat (mitteimmuunne trombotsütopeenia) levinud intravaskulaarse koagulatsiooni, trombootilise trombotsütopeenilise purpura ja hemolüütilise ureemia sündroomi sündroomis. Trombotsütopeenia pärilikke vorme põhjustavad trombotsüütide tootmise ja / või von Willebrandi faktori anomaaliade kaasasündinud defektid. Paljud neist on seotud morfoloogia ja trombotsüütide funktsiooni halvenemisega: trombotsüütide tootmise defekt peetakse nende madalate veresuhete põhjuseks pärilikus trombotsütopeenias (tüsistusteta perekondlik trombotsütopeenia, TER sündroom jne), kuid mõningaid neist on täheldatud või arvatakse olevat suurenenud trombotsüütide sündroom (Wiskott-Aldrichi sündroom, trombotsüütide tüüp või Willebranadi tõve IIb tüüp, Bernard-Soulieri sündroom).

Trombotsütopeenia diferentsiaaldiagnooside hulka kuuluvad: trombotsüütide arvu automaatne ja visuaalne loendamine, megakarüotsüütide analüüs luuüdiproovides, trombotsüütide morfoloogia ja funktsiooni uurimine, trombotsüütide autoantikehade määramine ja sihtantigeenide analüüs, eeldatava eluea ja vereliistakute ringluse määramine. Produktiivse trombotsütopeenia, trombotsütopeenia (immuunsuse ja mitteimmuunsete vormide) ja päriliku trombotsütopeenia raviks on soovitatav kasutada erinevaid strateegiaid, sealhulgas: trombotsüütide ülekanded, immunosupressiivne ja tsütostaatiline ravi, splenektoomia jne).

Võtmesõnad: trombotsütopeenia, vereliistakud, megakarüotsüüdid, hemorraagiline sündroom, idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura, autoantikehad, trombotsüütide antigeenid.

Trombotsüüdid või vereplaadid on vere mitte-tuumaelemendid, mille põhiülesanne on tagada inimkeha vereringes täielik hemostaas. Üks trombotsüütide peamisi anomaaliaid on nende kvantitatiivne rike. Trombotsüütide arvu langust veres allapoole normaalset vahemikku (vereliistakute normaalne arv vereringes on 150000-400000 1 μl) nimetatakse trombotsütopeeniaks [7]. Siiski täheldatakse trombotsütopeenia kliinilisi tunnuseid, mis ilmnevad suurenenud verejooksuna, tavaliselt trombotsüütide arvu vähenemisega alla 50 000 μl kohta. Trombotsütopeeniat (nagu ka teisi trombotsüütide hemostaasi häireid) iseloomustab hemorraagilise sündroomi mikrokiirustamine, verevalumid, ekhümoos, petihia, nina ja igemete verejooks, rikkalik ja pikaajaline menorragia ning veritsusaja pikenemine Ivey või Duke'i proovidega. Hemorraagilise sündroomi teke

Vasiliev S.A. • [email protected] • (495) 613-26-81

vereliistakute arv veres on enam kui 50 000 μl kohta kõige sagedamini seotud trombotsüütide funktsionaalsete defektidega. Ohtlike, spontaansete verejooksude esinemise seisukohalt on kriitiline künnis 10 000-20 000 μl kohta [4].

Mehhanismi kohta trombotsütopeenia võib jagada järgmised: produktiivne trombotsütopeenia, mis on seotud langenud vereliistakute produktsiooni luuüdi, trombotsütopeenia tõttu suurenenud hävitamine trombotsüütide ärakasutamist vereringesse või organite makrofaagide süsteemi, trombotsütopeenia aretus täheldatud pärast suuri kahjusid vere ja trombotsütopeenia suurenenud trombotsüütide sekvestreerumise tõttu põrnas splenomegaalia ajal [7]. Trombotsüütide hulgast, mis on tingitud trombotsüütide suurenenud hävimisest / tarbimisest, eristatakse tavaliselt kahte suurt rühma - immuunvorme, mis tekivad trombotsüütide vastaste auto- või alloantikehade tootmise ja mitteimmuunsete vormide tõttu, mida kõige sagedamini vahendab intravaskulaarse tromboosi tõttu suurenenud trombotsüütide tarbimine. Eraldi rühmas võib eristada pärilikku trombotsütopeeniat, mis on palju vähem levinud ja sageli seotud vereliistakute kvalitatiivsete defektidega, s.t. trombotsütopaatiaga. Eeldatakse, et suurem osa pärilikust trombotsütopeeniast on tingitud trombotsüütide tootmise vähenemisest, kuid suurenenud tarbimise / hävitamise ja segamuutustega vormid (vt tabel 1) [4, 7, 17, 19].

Trombotsütopeenia vähenenud trombotsüütide tootmise tõttu (produktiivne)

Produktiivne trombotsütopeenia esineb mitmesugustes veresüsteemi patoloogiates, kus luuüdi megakarüotsüütide idanemist pärsitakse. Sellised haigused hõlmavad järgmist: aplastiline aneemia, mitmesugused leukeemia protsessid (nii akuutsed kui ka kroonilised), müelo-düsplastilised sündroomid, äge kiirgushaigus, tsütostaatiline haigus keemiaravi ajal ja kiiritusravi, omandatud amegakarüotsüütne trombotsütopeenia (osaline trombotsütoos ja aplaasia) ), vähi metastaas luuüdis jne.

Kõiki produktiivse trombotsütopeenia tüüpe iseloomustab trombootilise idanemise järsk kitsenemine või puudumine luuüdi struktuuri iseloomulike muutuste taustal, mis on tüüpiline teatud verepatoloogia vormile. Niisiis, perifeerse vere pancytopeenia taustal aplastilise aneemia puhul on trepanobiopsia andmetel iseloomulik aktiivse luuüdi sildade märgatav kitsenemine luuüdi õõnsuste asendamisel rasvkoega (rasvane luuüdi). Samal ajal on luuüdi megakarüotsüüdid peaaegu täielikult puuduvad.

1. Trombotsütopeenia, mis on tingitud trombotsüütide vähenemisest (produktiivne);

2. Trombotsütopeenia, mis on tingitud trombotsüütide suurenenud hävimisest või tarbimisest

3. Trombotsütopeenia pärast massiivset veritsust (lahjendus)

4. Trombotsütopeenia koos splenomegaaliaga (sekvestratsioon)

5. Pärilik trombotsütopeenia Kõige sagedamini produktiivne, kuid on olemas suurema hävitamise / tarbimise ja segavõimalustega vormid

Tabel 1. Trombotsütopeenia klassifikatsioon.

Hemoblastoosi korral luuüdi mielodepressiivse kahjustusega (mitmesugused leukeemia, müelodüsplastilised sündroomid) määratakse trepanaadis reeglina aktiivse aju väljendunud hüperplaasia, asendades leukeemiliste rakkudega rasvade õõnsused. Samal ajal väheneb või ka täielikult mega-kariotsüütide arv (trepanaadis tuvastatakse vähem kui 1-2 megakarüotsüüti). Krooniliste lümfoproliferatiivsete haiguste puhul on vereliistakute trombotsüütide sisalduse vähenemise peamine põhjus (kõige sagedamini mõõdukas) ka luuüdi megakarüotsüütide pärssimine, kuigi autoimmuunsete komponentide lisamine võib suurendada trombotsüto-geneesi sügavust [16]. Trombotsüütide kontsentratsiooni märkimisväärne vähenemine veres (sageli alla 20 000 μl) tekib sageli pärast kemoteraapiat või kiiritusravi mis tahes vormi hemoblastoosi korral.

Osalist amegakarüotsüütilist trombotsütopeeniat (trombotsüütide kasvu aplaasiat) iseloomustab vereliistakute taseme järsk langus normaalse punaste ja valgete rakkudega. Samal ajal, luuüdis, vastavalt trepano-biopsiale, aktiivse luuüdi ja rasvade õõnsuste normaalse suhte taustal, koos kõigi vereloome idurakkude ohutusega, on megakarüotsüütide arv järsult vähenenud või neid ei avastata.

Trombotsütopeenilise sündroomi genereerimisel, mida täheldati B12-puuduliku aneemia ja / või foolhappe puudulikkuses, esineb ka luuüdi trombotsüütide tootmise puudus, mis on kombineeritud vereliistakute membraani resistentsuse teatud vähenemisega. Erinevalt teist tüüpi produktiivsest trombotsütopeeniast ei ole sellisel juhul megakarüotsüütide arv vähenenud ja megakarüotsütoosi ebaefektiivsus tuleneb megakarüotsüütide küpsemise rikkumisest, mis võib surra enne trombotsüütide moodustumise etappi. Diagnoos põhineb luuüdi teiste rakkude iseloomulike megaloblastiliste muutuste alusel.

Produktiivse trombotsütopeenia hulgas on ka mõned pärilikud trombotsütopeediad.

kus luuüdi trombotsüütide moodustumise häired on geneetiliselt määratud.

Produktiivse trombotsütopeenia diagnoosimiseks on vaja kõigepealt täpset teavet megakarüotsüütide ja vereliistakute idu kohta nii trombotsüütide arvu üldise vereanalüüsi dünaamika kui ka luuüdi vereloome laadi põhjal, vastavalt aju punktsioonile ja trepanobio psia'le. Üks uutest meetoditest, mis võib olla kasulik produktiivse trombotsütopeenia diferentsiaaldiagnoosimiseks, on vereliistakute glükoproteiini (HL) glükokalitsiini fragmendi määramine, mis lõhestatakse vereplaatide pinnalt, kui need põrnas hävitatakse [9,10]. Glükokalitsiini sisaldus peegeldab vereliistakute trombotsüütide sisaldust ja selle kogus plasmas väheneb produktiivse trombotsütopeeniaga, erinevalt tarbimisest / hävimisest trombotsütopeeniast, mille puhul see näitaja jääb normaalsesse vahemikku või suureneb (vt tabel 5). Siiski tuleb märkida, et mõnedes leukeemia vormides, eriti müeloidse leukeemia korral, võib glükokalitsiini kogus plasmas suureneda, kuna glükokalitsiini lõhustamine trombotsüütide pinnalt on kasvajarakkude hävitamisel vabanenud proteaaside poolt. Kuna produktiivne trombotsütopeenia on kõige sagedamini vaid üks erinevate hematoloogiliste patoloogiate ilmingutest, mis põhjustavad megakarytotsüütide seeria pärssimist, on haiguse diagnoos kindlasti oluline.

Amegakarüotsüütilise trombotsütopeenia ravis on peamiseks meetodiks trombotsüütide asendusravi. Trombotsüütide massiülekande näidustus on trombotsüütide taseme langus alla 20 000 pL, koos hemorraagilise sündroomi progresseerumisega. Trombotsüütide massi kohese transfusiooni absoluutne näitaja on näo ja suu limaskesta nahal esinevate petehhemorraagiate olemasolu (ajus hemorraagia oht). Hemorraagilise sündroomi ennetamiseks patsientidel, kes saavad suure annuse polükemoteraapiat, või patsientidel, kes läbivad luuüdi siirdamist, tehakse plaanitud trombotsüütide ülekandeid 2-3 korda nädalas (6-8 annust või 4-6 miljardit rakku transfusiooni kohta). Patsientidel, kes saavad sageli trombotsüütide ülekandeid, näiteks sellise haigusega nagu aplastiline aneemia, osaline trombotsüütide kasv või aplaasia jne, on meetod, mis võib oluliselt vähendada vereliistakute transfusiooni, antifibrinolüütilise aktiivsusega ravimite (transtex) intravenoosne manustamine. e-aminokaproonhape jne). Muidugi, radikaalne ja tõhus meetod

Amegakarüotsüütilise trombotsütopeenia kodu on peamise haiguse ravi, mille tulemuseks on vereliistakute puudus.

Trombotsütopeenia suurenenud trombotsüütide hävimise / tarbimise tõttu

Nagu eespool mainitud, võib trombotsütopeenia, mis on tingitud trombotsüütide suurenenud hävimisest ja / või tarbimisest, jagada kaheks suureks rühmaks - immuunseks ja mitteimmuunseks. Immuuntrombotsütopeeniad tekivad trombotsüütide vastaste auto- või alloantikehade tootmisel organismis ja selle tagajärjel antikehade sensibiliseeritud vereliistakute kiirenenud hävimine põrna ja / või maksa makrofaagisüsteemis [8]. Mitteimmuunseid vorme seostatakse kõige sagedamini vereliistakute tarbimisega vereringes intravaskulaarse tromboosi ja trombotsüütide agregatsiooni tõttu. Üks immuunsuse ja mitteimmuunse tromboosi-tsütopeenia tarbimise peamisi tunnuseid, eristades neid produktiivsest trombotsütopeeniast, on normaalne ja mõnikord kõrgenenud megakarüotsüütide sisaldus luuüdis.

Sõltuvalt patogeneesist, s.t. antitrombotsüütide vastaste antikehade tootmise mehhanism, on mitmeid immuuntrombotsütopeenia vorme (vt tabel 2).

Selle rühma kõige kuulsam ja tavalisem haigus on idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura (ITP). ITP sagedus on ligikaudu 1/10000, samas kui täiskasvanueas haigestuvad naised umbes 2 korda sagedamini kui mehed (lapsepõlves tüdrukud ja poisid haigestuvad sama sagedusega) [13,17]. Varem peeti ITP diagnoosi suureks diagnoosiks teiste sarnaste sümptomitega patoloogiate väljajätmisest, kuid nüüd on tõestatud, et ITP on autoimmuunne patoloogia ja seetõttu nimetatakse seda haigust sageli õigemini ja diagnoositakse autoimmuunse trombotsütopeeniana [1]. Klassikalise autoimmuunse trombotsütopeenia vastaseid antikehi toodetakse muutumatute trombotsüütide antigeenide vastu, s.t. nende moodustumise põhjus ei ole trombotsüütide antigeense struktuuri muutus, vaid patsiendi immuunsüsteemi tolerantsuse rikkumine oma antigeenidega. Enamasti on autoantikehad suunatud trombotsüütide membraani, HP 11B-111a ja HP ​​1B [15] peamiste ja kõige immunogeensete valkude vastu. Mitmed dokumendid kirjeldavad funktsionaalselt aktiivseid autoantikehi, mis võivad trombotsüüte inhibeerida või aktiveerida. Autoantikehade inhibeerimine on tavaliselt suunatud funktsionaalselt oluliste trombotsüütide retseptorite (SE 11B-111a, HP 1B, kollageeni retseptorid jne) vastu ja neil on võime blokeerida

Haigus Trombotsüütide vastaste antikehade iseloomustus

1. Idiopaatiline (autoimmuunne) trombotsütopeeniline purpura Autoantikehad muutumatute patsientide trombotsüütide antigeenide vastu (tavaliselt GP 11L-111a ja GP 1B)

2. Transimmuunne neonataalne trombotsütopeenia Autoimmuunse trombotsütopeeniaga ema autoantikehad tungisid lootele

3. Hapten (heteroimmuun) trombotsütopeenia 3.1. Ravimitrombotsütopeenia 3.2. Viirusinfektsiooniga seotud trombotsütopeenia Hapten autoantikehad muutunud või võõraste antigeenide vastu trombotsüütide pinnal Ravimikompleksi (hepariin, kiniin / kinidiin jne) vastased antikehad vereliistakute antigeeniga Antikehad viirusantigeenide vastu, mis on kinnitatud viirusevastaste antigeenide ja viirusevastaste nakkuste vastu. fikseeritud trombotsüütidele

4. Alloimmuunne trombotsütopeenia 4.1. Vastsündinute alloimmuunne trombotsütopeeniline purpura 4.2. Trombotsüütide transfusiooni talitlus 4.3. Transfusioonijärgne trombotsütopeeniline purpura Alloantikehad loote trombotsüütide või transfekteeritud trombotsüütide alloantigeenide vastu. Loote ja isa trombotsüütide alloantigeenid, mis puuduvad ema trombotsüütidel (tavaliselt HPA 1a) doonori (d) (tavaliselt H1_A-antigeenide) glükoosivastaste trombotsüütide antigeenidega HPA 1a-alloantigeeni vastu, mis reageerisid retsipiendi ja nummerdamata patsientidega.

Tabel 2. Immuuntrombotsütopeenia.

nende retseptori aktiivsus. Trombotsüütide aktiveerimine autoantikehadega on kõige sagedamini tingitud asjaolust, et antikehad võivad samaaegselt suhelda oma trombotsüütide antigeeniga (CD36, CD9, GP IIb-IIIa) ja trombotsüütide Fc retseptoriga ning selle kaudu stimuleerida vereliistakute aktiveerimist ja järgnevat agregatsiooni. On ilmne, et inhibeerivad antikehad võivad suurendada hemorraagilise sündroomi riski, aktiveerides intravaskulaarse tromboosi tekkimise riski.

Autoantikehad, mis reageerivad vereliistakutega, tuvastatakse ka mõnes muus autoimmuunpatoloogias, nagu antifosfolipiidide sündroom, süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit [12]. Selliste antikehade esinemine korreleerub sageli nende patsientide trombotsüütide arvu vähenemisega. Sellega seoses eeldatakse, et sellistel juhtudel areneb trombotsütopeenia ka ITP-le iseloomuliku autoimmuunmehhanismi kaudu. Veelgi enam, näiteks antifosfolipiidide sündroomi puhul tuvastatakse sageli antikehi, mis reageerivad mitte ainult negatiivselt laetud fosfolipiidide (kardiolipiin) ja β2-glükoproteiin I (plasma fosfolipiidiga seonduv valk) suhtes, vaid sarnaselt ITP-ga, spetsiifiliste trombotsüütide antigeenid - GP IIb-IIIa ja GP Ib. Siiski tuleb meeles pidada, et kui süsteemne autoimmuunhaigus, nagu antifosfolipiidsündroom, kaasneb tromboosiga, võib trombotsüütide teke kaasa aidata ka trombotsüütide tarbimisele intravaskulaarse tromboosi tagajärjel.

Nagu eespool mainitud, on trombotsüütide vastaste autoantikehade ilmumine lümfoproliferatiivsetes haigustes üsna tavaline ja kuigi nendes patoloogiates on vereliistakute arvu vähenemise peamine põhjus megakarüotsüütilise luuüdi idu pärssimine,

immuunkomponendi kombineerimine suurendab trombotsütopeeniat.

Mõnikord peetakse nn neonataalset transimmuunset trombotsütopeeniat eraldi nosoloogiliseks vormiks. See patoloogia esineb vastsündinutel, kes on sündinud autoimmuunse trombotsütopeeniaga emadele ja on seotud ema autoantikehade tungimisega lootele. Erinevalt alloimmuunse neonataalse trombotsütopeeniast ei teki antikehi ema ja loote trombotsüütide antigeensete erinevuste tõttu ja reageerivad nii ema kui ka lapse trombotsüütidega. Vastsündinu trombotsütopeenia sügavus sõltub haiguse tõsidusest emal. Tavaliselt normaliseeritakse trombotsüütide arv lapsel mõne nädala jooksul pärast manustamist.

Eraldatud hapteeni (heteroimmuun) trombotsütopeenia eraldi alarühmas. Selles patoloogias toodetakse autoantikehasid trombotsüütide pinnal esinevate muudetud või võõraste antigeensete struktuuride vastu, mis ilmnevad näiteks ravimite või viiruste kokkupuute tagajärjel.

Hapteeni antikehade tootmist ja ravimi trombotsütopeeniat põhjustavad kõige sagedamini kiniini / kinidiini ravimid (mida kasutatakse ka toidu lisaainetena joogides, nagu toonik, špepp, mõni sooda vesi) ja hepariin. On teada, et kiniin / kinidiin seondub GP Ib ja hepariiniga trombotsüütide faktoriga IV [3,20]. Saadud trombotsüütide valgukompleksid, mis sisaldavad ravimhapteene, stimuleerivad hapteeni autoantikehade moodustumist ja sellele järgnevat trombotsütopeeniat. Ravimite trombotsütopeeniad on ajutised ja kaovad tavaliselt pärast ravi lõpetamist. On teada, et hepariini trombotsütopeeniat raskendab mõnikord ohtlike ainete teke

trombootilised tüsistused - tromboosiga seotud hepariini trombootiline tsütopeenia [20]. Eeldatakse, et hepariini poolt indutseeritud intravaskulaarse tromboosi põhjuseks on autoantikehade interaktsioon hepariini-trombotsüütide faktor IV kompleksi suhtes trombotsüütide Fc-retseptoriga. See interaktsioon stimuleerib aktiveerimist ja sellele järgnevat veresoonte trombotsüütide agregatsiooni.

Viirusinfektsiooniga seotud heteroimmuunsed trombotsütopeeniad on kõige sagedasemad lastel. Kuni 2/3 lastel esinevast trombotsütopeenia juhtumist seostatakse eelnevate viirusinfektsioonidega, nagu tuulerõuged, leetrid, adenoviirusinfektsioon jne. Või vaktsineerimine. Enamikul lastel on infektsiooniga või vaktsineerimisega seotud trombotsütopeenia äge ja kaob mõne nädala või kuu pärast. 10-20% juhtudest muutub trombotsütopeenia krooniliseks. Täiskasvanutel on hästi teada trombotsütopeenia sagedane seos HIV-infektsiooniga (on võimalik, et HIV-nakkuse korral ei ole trombotsütopeenia mitte ainult immuunne, vaid ka seotud megakarüotsüütide depressiooniga). Eeldatakse, et viirused võivad muuta trombotsüütide antigeenset struktuuri membraani valkudega interaktsiooni ja trombotsüütide pinnale mittespetsiifilise fikseerimise tulemusena. Selle tulemusena võib tekkida antikehade teke muudetud trombotsüütide antigeenide vastu ja teiseks viirusevastaste antikehade koostoime viirusvalkudega, mis on kinnitatud trombotsüütide pinnale. Ilmselt on muutumatute trombotsüütide antigeenidega viirusvalkude vastu toodetud antikehade ristreaktsioonid mõnikord võimalikud. Siiski tuleb märkida, et kõik need mehhanismid on endiselt sisuliselt oletatavad ja nende tõendamiseks on vaja täiendavaid uuringuid.

Eraldi rühm koosneb patoloogiatest, milles tekib trombotsüütide alloantigeenide vastaste antikehade tootmine, s.t. alloimmuunne trombotsütopeenia.

Vastsündinute alloimmuunse trombotsütopeenilise purpuraga toodetakse antikehi ema immuniseerimise tulemusena isa ja lapse trombotsüütidel sisalduvate alloantigeensete determinantidega, kuid nende puudumisel emasloomade trombotsüütidel [14]. Alloantikehad põhjustavad lootele trombotsütopeenia arengut, mis kestab vastsündinutel 2-3 nädalat. pärast sünnitust. Kõige tavalisem alloantikehade tootmise põhjus (kuni 70-80% Euroopa populatsioonides) on vanemate mittevastavus HPA-1 alloantigenile (inimese trombotsüütide alloantigeen 1) või vanale klassifikatsioonile, mis on esitatud kahes alleelses vormis, PLA1 ja PLA2) mida iseloomustab leutsiini asendamine proliiniga GP IIIa molekuli 33. positsioonis.

Tavaliselt immuniseeritakse ema, kes on harva HPA1b alloantigeeni suhtes homosügootne (HPAb homosügootid Euroopa populatsioonide jaoks umbes 2%), isa ja loote trombotsüütidel esineva HPA1 alloantigeeniga. Alloimmuniseerumise oht sellise mehhanismiga on peaaegu 100% seotud histokompatibilisuse antigeeni (HLA-YAZ ^ 52a) juuresolekuga emal. Vastsündinute alloimmuunse trombotsütopeenia esinemissagedus on 1 / 3000-5000 vastsündinut ja tõsiste tüsistuste arv, eelkõige intrakraniaalne verejooks, ulatub 20% -ni. On oluline märkida, et erinevalt mittevastavusest NI-antigeeniga võib see patoloogia areneda juba esimese raseduse ajal. Vastsündinute alloimmuunse trombotsütopeenilise purpura diagnoosimine on seotud antikehade reaktiivsuse selgitamisega ema seerumist isa ja lapse trombotsüütide suhtes ning vanemate tüpiseerimisest vastavalt trombotsüütide alloantigemile.

Alloimmuunmehhanismi kohaselt esineb ka doonorite refraktsiooni areng trombotsüütide transfusiooni ajal. Hoolimata asjaolust, et need juhtumid ei ole seotud nõuetekohase immuuntrombotsütopeeniaga (trombotsüütide transfusioonid on juba läbi viidud trombotsütopeenia ja tavaliselt mitteimmuunse geneesi tulemusena), on neil sagedased tulemused autoimmuunse patoloogia korral, kui korduvate immuniseerimiste tulemusena hakkavad korduvad korduvad transfusioonid tekitama mitte-reageerivaid antikehi ainult doonori trombotsüütidega, vaid ka patsiendi trombotsüütidega. On teada, et transfusioonide refraktsiooni tekkimise ajal suunatakse antikeha trombide mass kõige sagedamini mitte spetsiifiliste trombotsüütide alloantigeenide vastu, vaid histokompatibilisuse antigeenide [1, 4] vastu. Sellega seoses on oluline valida doonorid, mis sobivad nii trombotsüütide kui ka H1_A antigeenidega, ning püüavad eemaldada trombotsüütide massist leukotsüütide lisandid.

Harvad alloimmuunsed patoloogiad hõlmavad transfusiooni trombotsütopeenilist purpura, trombotsüütide transfusiooni kõige raskemat varianti. See haigus areneb tavaliselt nädal pärast trombotsüütide ülekannet ja seda iseloomustab veritsus koos sügava trombotsütopeeniaga, sh. intrakraniaalne. Enamikul juhtudel on inimesed, kellel ei ole alloantigeeni (st homosügootide arv harvemate HPA1b alloantigeenide puhul), haiged pärast HPA1-positiivsete trombotsüütide ülekandmist. Peaaegu kõikidel kirjeldatud juhtudel tekkis sünnitusjärgsetel naistel või trombotsüütide transfusiooni saanud patsientidel, st need, kes olid juba HPA1a antigeeniga juba immuniseeritud, tekkinud transfusiooni purpura. Antigeeni teke selle antigeeni vastu, mis tundmatutel põhjustel mitte ainult ei reageeri doonori trombotsüütidega, vaid ka HPA1 suhtes negatiivsete patsientide trombotsüütidega, t

Tõeline või pseudo-trombotsütopeenia?

Tere!
Ma vajan tõesti teie nõu. Minu nimi on Natalia, olen 52 aastat vana ja mul on diagnoosiga arusaamatu olukord.
Juba mitu aastat on veres trombotsüütide arv olnud väike, varaseim analüüs viidi läbi 2010. aastal, nad ei olnud sellele varem tähelepanu pööranud.

Vereanalüüs 2010, SI süsteemis

• Hemoglobiin - 134 g / l
• Hematokrit - 38,7%
• Erütrotsüüdid - 4,01 1012 / l
• Värvinäidik - 0,9
• Trombotsüüdid - 85 10 ^ 9 / l
• Valged verelibled - 3,2 10 ^ 9 / l

Neutrofiilid:

• Band - 2% * 10 ^ 9 / L
• Segment - 45% * 10 ^ 9 / l
• Eosinofiilid - 3% * 10 ^ 9 / l
• Basofiilid - 1% * 10 ^ 9 / l
• Lümfotsüüdid - 44% * 10 ^ 9 / l
• Monotsüüdid - 5% * 10 ^ 9 / l
• Erütrotsüütide settimise kiirus (reaktsioon) - 4 mm / h

Analüüs Invitro, 2015

• Hematokrit - 41,1%
• Hemoglobiin - 14,1 g / dl
• Erütrotsüüdid - 4,03 ppm
• MCV (vrd Eritre maht.) - 102,0 fl
• RDW (shir.edr.eritr.) - 12,4%
• MCH (vrd Hb) - 35 pg
• MCHC (vt Hb in er.) - 34,3 g / dl
• Trombotsüüdid - 74 tuhat / μl
• Leukotsüüdid - 4,4 tuhat / µl
• Band neutrofiilid - 3%
• Segmenteeritud neutrofiilid - 42%
• Neutrofiilid (koguarv) - 45%
• Lümfotsüüdid - 45%
• Monotsüüdid - 7%
• Eosinofiilid - 3%
• Basofiilid - 0%
• ESR (vastavalt Panchekovi andmetele) - 4 mm / h

Viimane vereanalüüs 2 nädalat tagasi

• WCB - 4,5 10 ^ 9 / l
• LYM% - 46,8 H%
• MON - 4,9%
• GRA - 48,3 L%
• LYM # - 2,10 10 ^ 9 / l
• MON # - 0,20 10 ^ 9 / l
• GRA # - 2,20 L 10 ^ 9 / l
  
• RBC - 3,68 L 10 ^ 12 / l
• HGB - 135 g / l
• HCT - 0,383 l l / l
• MCV - 104 Hf1
• MCH - 36,7 H lk
• MCHC - 353 H / l
• RDW -13,9%
  
• PLT - 75 L 10 ^ 9 / l
• MPV - 7,9 f1
• PCT - 0,860 10 ^ -2 / l
• PDW - 13,2%

Verevalumid, verejooks ja lööve nr. CT-skaneerimine ei näidanud rindkere organite patoloogiliste muutuste märke.

• Mammogramm on normaalne.
• Tüperoperoksiidi antikehad - 0,2 U / ml (piirid 0,00 - 5,61)
• Kilpnääret stimuleeriv hormoon - 3, 34 μIU / ml (0,34 - 5,60)
• T4 vaba - 0,86 ng / dl (0,61 - 1,37)

Kõhu ultraheli:
Põrn on tavaliselt, suurust ei suurendata.
Maksa: mõõtmed ei ole suurenenud, kahjustusi ei tuvastatud.
Ultraheli - difundeerunud muutused maksades ja kõhunäärmes.

Vere biokeemia:
Karbamiid - 4,0 mmol / l
Kreatiniin - 77,0 µmol / L
Bilirubiini üldsisaldus - 13,5 µmol / l
Raud - 18,4 µmol / l
Alaniinaminotransferaas - 29,1 U / l
Aspartaataminotransferaas - 29,1 U / l
Glükoos - 5,38 mmol / l
Hormoonid ja kasvaja markerid:
Vitamiin B12 - 333,0 pg / ml
Foolhape - 6,88 ng / ml

Alates 2015. aasta algusest on mind jälginud hematoloog, kes raviti ravi ajal B12-vitamiini ja foolhappe tablettidega, trombotsüüdid ravi ajal ei suurenenud. Sel nädalal tehti ahtri punktsioon ja vereliistakute vastased antikehad, immuuntrombotsütopeenia ei kinnitunud, trombotsüütidega seotud antikehade tase - 200% kontrollist, lahustuva glükokalitsiini tase - 0,8 µg / ml, 40%.
Puuduvad müelogrammid, nad ütlesid, et ei näi muutusi.
Samuti pole diagnoosi, nad ütlesid, et jätkavad uurimist.
Sellega seoses palun ma teie nõuandeid minu diagnoosi kohta.

Glükokalitsiin, mis see on

Idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura (ITP) on vereliistakute hemostaasi kvantitatiivsest alaväärsusest põhjustatud immuunhemorraagiline haigus, mida iseloomustab suurenenud või normaalse arvu luuüdi megakarüotsüütide perifeerse vere trombotsüütide arvu vähenemine.

Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura sümptomeid kirjeldasid Hippokrates ja 1735 Verlhof isoleeris ITP iseseisva nosoloogilise üksusena ja kirjeldas seda noorte naiste "täpiliste hemorraagiate haigusena". Verlgof kirjeldas ka spontaanse täieliku taastumise juhtumeid. Palju hiljem tõestati, et selle haiguse hemorraagilise sündroomi põhjuseks on vereliistakute arvu vähenemine vereringes.

Trombotsütopeenia all mõeldakse tingimusi, kus perifeerse vere trombotsüütide arv on alla 150 x 109 / l. • Trombotsütopeenia võib olla tingitud trombotsüütide ebapiisavast moodustumisest luuüdis, suurenenud tarbimisest või nende hävimisest. Viimane on trombotsütopeenia patogeneesis kõige levinum põhjus. Enamikul juhtudel omandatud trombotsütopeenia. Siiski on väike rühm pärilikku trombotsütopeeniat, mis on seotud trombotsüütide funktsionaalse alaväärsusega (trombotsütopaatia), mis viib nende eluea lühendamiseni. Seas omandanud trombotsütopeenia eraldatakse immuun- ja mitteimmuunsetel vorme, näiteks mehaanilise trombotsüütide trauma kui hemangioomide pärssimine müelopoeesis in aplastiline aneemia, luuüdi siirdamises tuumorimassi pahaloomuliste hematoloogiliste kasvajate, vereliistakute suurenenud tarbimisest DIC, vitamiin B12 ja foolhape, mõju narkootikumide ja viirused. Enamik omandatud trombotsütopeeniast on immuunsed, need võivad olla sümptomaatilised või primaarsed, s.t. moodustavad sõltumatu haiguse. Viimases rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis kiidetakse heaks nimetus "idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura", mis asendab mitmeid tuntud termineid: "Verlgofi tõbi", "essentsiaalne trombotsütopeenia" jne.

Sõltuvalt trombotsüütide vastaste antikehade tootmise mehhanismist lastel eristatakse järgmisi immuuntrombotsütopeenia vorme.

• Isoimmuun / alloimmuunne vorm. Selle vormi etiopatogenees on suures osas identne vastsündinu hemolüütilise haiguse etiopatogeneesiga, kuid kokkusobimatus ja immunoloogilised konfliktid on seotud trombotsüütide antigeenidega, mille laps on saanud isalt ja ei ole emalt. Alloantikehad põhjustavad lootele trombotsütopeeniat, mis vastsündinul püsib 2-3 nädalat. Vanemas eas võib selline immuunkonflikt olla tingitud vereülekannetest. Isoimmuunse konflikti variatsiooniks on loote või doonori trombotsüütidele isoantikehade tootmine Glantsmanni trombasteeniaga, Bernard-Soulieri tõvega patsientidel.

• Transimmuunne vorm. Autoimmuunse trombotsütopeeniaga emalt pärineva trombotsüütide vastaste antikehade platsenta kaudu edasikandumine.

• Heteroimmuunne vorm on seotud antikehade moodustumisega vastuseks trombotsüütide antigeense struktuuri muutustele. Hapten tüüp.

• Autoimmuunne vorm. Antikehade moodustumine oma muutumatute trombotsüütide vastu.

Trombotsüüdid on tuumavabad rakud, mis moodustuvad tsütoplasma fragmentide eraldamise teel luuüdi megakarüotsüütidest. Trombotsüütide arv terve inimese perifeerses veres varieerub vahemikus 150-400 × 109 / i. Trombotsüütide eluiga on 7-10 päeva. Trombotsüüdid mängivad hemostaasides suurt rolli järgmiste funktsioonide tõttu:

• Angiotroofne. Trombotsüüdid toetavad trofilist ja endoteelirakkude funktsioneerimist tsütoplasma "edastamise" abil, tugevdavad veresoonte seina, takistavad erütrotsüütide väljumist läbi terve vaskulaarse seina, suurendavad mikrovaskulaarsete seinte resistentsust välise trauma ja suurenenud intravaskulaarse surve suhtes. Selle funktsiooni tarvis tarbitakse iga päev umbes 15% ringlevatest trombotsüütidest.

• Liim. Trombotsüüdid jäävad veresoonte seina kahjustuse kohale.

• Agregatsioon. Trombotsüüdid kleepuvad kokku ja moodustavad primaarse verehüübe vormid.

• Osalemine koagulatiivses hemostaasis (trombotsüütide faktor on isoleeritud).

• vaskulaarne spasm vasoaktiivsete ainete eraldamisega.

• osalemine verehüübe tagasitõmbamisel jne. Sellepärast põhjustab trombotsüütide arvu vähenemine ja seega nende ebaõnnestumine oma ülesannete täitmisel eelkõige hemorraagilise sündroomi teket.

ITP on haigus, mis kõige sagedamini (40% juhtudest) viib hemorraagilise sündroomi tekkeni.

Epidemioloogia

Esinemissagedus on umbes 4,5 juhtu 100 000 lapse kohta. Alguses haigestuvad tüdrukud ja poisid sama sagedusega, samas kui üle 10-aastased haigestuvad tüdrukud 2-3 korda sagedamini. Kõrvaltoimete esinemissagedus on 2-6 aastat. Samuti on haiguse olulised ja hooajalised puhangud sügis-talveperioodil.

Etioloogia

Spetsiifiline etioloogiline tegur, nagu nimigi ütleb, ei ole teada. Autoimmuniseerimine oma trombotsüütide suhtes võib esineda paljude põhjuste mõjul: infektsioonid (sageli viiruslikud), profülaktilised vaktsineerimised, vaimsed ja füüsilised vigastused, hüpotermia, joobeseisund, allergilised ja šokksed seisundid, kiirgus, ravimid - st kõik põhjused, mis võivad põhjustada immuunsüsteemi muutusi. Eriline roll autoimmuunprotsessi esinemisel on määratud viirustele, mille nakkused esineb kõige sagedamini ägeda ITP-ga lastel. Üldjuhul on 80% ägeda ITP-st seotud viirusinfektsiooniga, mis viidi läbi 1-3 nädalat enne haiguse algust. Kõige tavalisemad hingamisteede nakkused, samuti spetsiifiliste patogeenide põhjustatud haigused - leetrid, punetised, kanarind, herpes, nakkuslik mononukleoos. On teada, et mõned viirused suudavad luuüdi rakke otse nakatada, mis viib nende hävitamiseni. Lisaks võivad viirused põhjustada viiruse ja trombotsüütide sarnasuse (molekulaarse mimikri), makroorganismi immuunvastuse häirete, endogeensete antigeenide muutuste tõttu autoimmuunvastuse indutseerimise. Antikehad, mis on tekkinud vastuseks viirusinfektsioonile, võivad ristreaktsioone antigeensete kohtadega, mis tavaliselt esinevad trombotsüütidel. Kuid viiruse, ravimi või vaktsiini toimel võib esineda muutus vereliistakute antigeense struktuuri korral, mille tagajärjel see hävitatakse monotsüüt-makrofaagisüsteemi rakkudes. Kirjanduses kirjeldatakse seda trombotsütopeenia vormi sageli heteroimmuunina. ITP arendamisel on kindel roll ka pärilikele eelsoodumustele, nimelt trombotsüütide kvalitatiivsele alaväärsusele.

Patogenees

Patogeneesi põhikomponent on trombotsüütidega laetud autoantikehade suurenenud hävitamine retikuloendoteliaalse süsteemi rakkude poolt. Samal ajal lühendatakse trombotsüütide eluiga 7-10 päeva asemel mitu tundi. Enamikul juhtudel suureneb ajaühiku kohta moodustunud trombotsüütide arv märkimisväärselt (2-6 korda võrreldes normiga). Sellega kaasneb ka luuüdi megakarüotsüütide arvu suurenemine, mis on seotud trombopoetiini arvu suurenemisega vastuseks trombotsütopeeniale. ITP aluseks on immunoloogilise tolerantsuse lagunemine oma trombotsüütide antigeeniga ja vastavalt autoantikehade muutumine oma muutumatuteks trombotsüütideks. ITP patogeneesis on peamine roll IgG-klassi kuuluvatele antikehadele. Autoimmuunse konflikti korral on IgG kogus trombotsüütide kohta ligikaudu 200 korda suurem kui terve lapse trombotsüütide pinnal olevate IgG molekulide arv. Ägenemise perioodil suureneb trombotsüütide pinnaga seotud IgG arv. Lisaks võivad teiste klasside, IgM ja IgA immunoglobuliinid omada ka trombotsüütide vastase antikeha omadusi. Ägeda ITP-ga lastel leitakse 62% juhtudest trombotsüütidega seotud IgM autoantikehad, mis on tavaliselt seotud varasema viirusinfektsiooniga. On kindlaks tehtud, et antikehad on kõige sagedamini suunatud kahe trombotsüütide membraanantigeenide, glükoproteiini komplekside Ilb / IIIa ja Ib / IX / V vastu, mis mõjutavad negatiivselt trombotsüütide funktsionaalset aktiivsust, eriti adhesiooni ja agregatsiooni protsessi. Sageli määratakse vereliistakute vastaste antikehade kõrge sisaldusega patsientidel kõrge tsirkuleerivate immuunkomplekside tiiter, mis soodustab vereliistakute kasutamist põrna, maksa ja luuüdi fagotsüütide mononukleaarsete rakkude süsteemi abil. Komplemendisüsteemi komponendid võivad osaleda ka ITP patogeneesis (komplemendi NW komponendi otsene interaktsioon trombotsüütide membraaniga või makrofaagide aktiveerimise teel). ITP-ga patsientidel on luuüdis täheldatud megakarüotsüütide idanemise hüperplaasiat. Siiski on mõnedel eriti rasketel juhtudel täheldatud normaalse küpsemise katkemist ja trombotsüütide vabanemist luuüdis, mis on seletatav anti-trombotsüütide vastaste antikehade orienteerumisega tavaliste antigeensete determinantide olemasolu tõttu. Hemorraagilise sündroomi patogenees ITP-ga patsientidel on tingitud vereliistakute hemostaasi kvantitatiivsest ja kvalitatiivsest halvemusest. Vaskulaarses seinas esineb märkimisväärseid muutusi. Esiteks vähendab ITP trombotsüütidest saadud kasvufaktorit, mis stimuleerib endoteelirakkude proliferatsiooni. Teiseks, kuna trombotsüütide ja endoteelirakkude antigeensed struktuurid on omavahel ühendatud, hävitatakse endoteelirakud trombotsüütide vastaste antikehade toimel, mis tugevdab hemorraagilise sündroomi kliinilisi ilminguid.

Klassifikatsioon

Kursuse käigus on ITP-l kaks liiki - äge (80–90% juhtudest, haiguse kestus kuni 6 kuud) ja krooniline (10–20% juhtudest, haiguse kestus - rohkem kui 6 kuud). Krooniline vorm on omakorda jagatud järgmisteks võimalusteks: harvaesinevate ägenemiste, sagedaste ägenemiste, pideva relapseerimise käigus. Eristatakse järgmisi haiguse perioode: ägenemine (hemorraagiline kriis), kliiniline remissioon (hemorraagilise sündroomi kliiniliste ilmingute puudumine koos püsiva trombotsütopeeniaga), kliiniline ja hematoloogiline remissioon (trombotsüütide arvu normaliseerumine). Immuunsuse ja mitteimmuunsete vormide isoleerimine on ebapraktiline, sest on tõestatud, et kõikidel juhtudel põhineb ITP immuunprotsessil ja see haigus omandatakse alati. Kliinilise pildi omaduste järgi eristatakse „kuiv“ (ainult naha hemorraagiline sündroom) ja “märg” (naha hemorraagiline sündroom ja limaskestade verejooks).

Kliiniline pilt

Enamikul juhtudel algab haigus ägedalt, kui hemorraagiline sündroom algab 2-3 nädalat pärast viirusinfektsiooni või vaktsineerimist. Krooniline purpur algab reeglina järk-järgult, ei oma selget seost viirusinfektsiooni või muu provotseeriva teguriga. Nendel lastel on suurenenud veritsus täheldatud juba ammu enne haiglaravi. Haiguse kliinilised ilmingud on väga erinevad ja sõltuvad trombotsüütide arvust perifeerses veres. Trombotsüütide vähenemine alla 1 GdX 109 / l on praktiliselt märkimisväärne, kuigi veritsus tekib siis, kui see langeb alla 50 × 109 / l ja eriti tõsiste verejooksude oht, kui trombotsüütide arv on alla 30x109 / l.

Hemorraagiline sündroom esineb verejooksudes, mis on täheldatud petehiilis või mikrotsirkulatsioonis.

Hemorraagilise sündroomi naha ilmingutel on mitmeid omadusi.

• Lööve on polümorfne. Samal ajal võib esineda erinevaid morfoloogilisi elemente: petehhiad (veresoonte seina suurenenud läbilaskvusest tingitud diapeedilised hemorraagiad, tavaliselt spontaanselt, erineva suuruse ja kujuga), mille läbimõõt on 0,5-10 cm, mis on tingitud anumate suurenenud ebakindlusest.

• Polükroom - erinevate elementide värvid helepunast kollasroheliseks sõltuvad välimuse ajast.

• "Lemmikpaigutuse" puudumine.

• Elementide ühendamine puudub. Hemorraagiline lööve paikneb sageli jäsemetes ja kehas, eriti esipinnal, s.t. nendes kohtades, kus on rohkem vigastusi. Samal ajal esineb erinevusi traumaatilise toime tugevuse ja hemorraagilise sündroomi vahel. Kehaline aktiivsus ja meditsiinilised manipulatsioonid põhjustavad hemorraagilise sündroomi suurenemist. Mõnel patsiendil on kahjustuste arv nii suur, et nahk sarnaneb leopardi nahaga. Nimetage positiivsed veresoonte proovid. Lööbed võivad paikneda ka näol, suu limaskestadel, silmadel. Verejooksu ilmumine pea on tõsine sümptom, mis näitab kaudselt verejooksu võimalust ajus.

Üks tähtsamaid sümptomeid, mis iseloomustavad purpura “märgat” vormi, on limaskestade ja siseorganite verejooks. Kõige tavalisemad on tugev nina verejooks, mis sageli põhjustab patsientide aneemia tekkimist. Eriti rikkalikud ninaverejooksud tekivad lastel, kellel on laienenud Kisselbachi plexus-anum. Vere oksendamine on sekundaarne verejooksude allaneelamise tõttu, kuid mõnedel lastel võib olla seedetrakti verejooks. Seedetrakti verejooksu puhul täheldatakse väljaheite musta värvimist ja soolestiku verejooksu korral võib seda segada punase verega. Sageli tekivad lapsed, kellel on hammaste mehaaniline puhastus, igemetest verejooksu ja pärast sekkumise verejooksu väljatõmmatud hamba aukust võib kesta mitu tundi kuni mitu päeva, kuid pärast peatumist reeglina ei jätkata. Võrkkestas võib esineda hemorraagiat, mis rasketel juhtudel viib nägemise kadumiseni. Harva lastel tekib neeruverejooksu tagajärjel hematuuria. Kõige raskem ja pikem verejooks tüdrukutel - meno ja metrorragia. Metrorahhagiad jätkavad reeglina pikka aega (2-4 nädalat) ja vaevalt peatuvad. Kirjeldatakse verise pisarate juhtumeid, verd higistamist, ITP-ga patsientide verejookse. ITP kõige tõsisem tüsistus on aju hemorraagia (1-2% patsientidest), mis on ITP-ga patsientide peamine surmapõhjus. Aju hemorraagia kliiniline pilt sõltub lokaliseerimisprotsessist, kuid on mitmeid tavalisi sümptomeid: peavalu, pearinglus, krambid, kooma või stupor, oksendamine, meningeaalsed sümptomid, fokaalsed neuroloogilised sümptomid.

Maksa, põrna ja lümfisõlmede suuruse suurenemine ei ole ITP jaoks tüüpiline. ITP-ga lastel on kehatemperatuur normaalne, intoksikatsiooni sümptomid puuduvad.

Prognoos

75% juhtudest normaliseerub trombotsüütide arv 2-8 nädala jooksul alates haiguse algusest ilma spetsiifilise ravita (50-65% patsientidest 4 nädala pärast). 15-20% -l lastest paraneb ravi 6 kuu jooksul. Tõenäosus haiguse kroonilisele kulgemisele suureneb järgmistel juhtudel: kui puudub seos viirusinfektsiooni või vaktsineerimisega, kusjuures haigus kestab kauem kui 2–4 nädalat enne diagnoosi, kui laps on naissoost vähem kui 50 × 109 / I. kui vanus on vanem kui 10 aastat, siis krooniliste infektsiooniobjektide juuresolekul. Tõsiste tüsistuste, näiteks intrakraniaalse hemorraagia esinemissagedus suureneb 3,3–5% -ni. 10–30% kroonilise ITP-ga lastel võib spontaanne remissioon tekkida mitu kuud või aasta pärast diagnoosimist.

Diagnostika

Praegu ei ole ITP-d võimalik diagnoosida ainult trombotsütopeenia juuresolekul ilma selle põhjuste määramata. 4% -l lastest näib autoimmuunne trombotsütopeenia olevat teise haiguse ebatüüpiline ilming (SLE, müelodüsplastiline sündroom jne). Diagnoos tehakse iseloomuliku kliinilise pildi, anamneesiliste andmete ja laboriuuringute tulemuste põhjal.

Viige läbi järgmised laborikatsed.

• vereliistakute arv koos trombotsüütide arvuga. Enamikul juhtudel tuvastatakse eraldatud trombotsütopeenia kuni trombotsüütide täieliku kadumiseni, muutmata erütrotsüütide ja leukotsüütide arvu ja morfoloogiat. Võib-olla väheneb hemoglobiini ja punaste vereliblede kogus, mis on seletatav aneemia hemorraagilise iseloomuga. Plasmarakke ja eosinofiile saab avastada viirusnakkuse ja immuunkonflikti tagajärjel.

• luuüdi punktsioon. Tüüpiliselt on suurenenud või (harvem) normaalne megakarüotsüütide arv (tavaliselt 1 megakarüotsüüt 500 müelokarüotsüüdi kohta), paljud noored vormid. Sageli ei ole selliste megakarüotsüütide ümber trombotsüüte. See ei ole tingitud trombotsüütide moodustumise rikkumisest, vaid asjaolust, et nad sisenevad kiiresti vereringesse või hävivad kiiresti luuüdis. Mõnikord leidub luuüdi erütrotüübi ärritust, mis on seotud verejooksuga.

• uriinianalüüs (muutused tuvastatakse ainult hematuuria korral).

• Trombotsüütidega seotud antikehade määramine (neid tuvastatakse 50-80% juhtudest).

• test glükokalitsiini taseme määramiseks plasmas; glükokalütsiin on trombotsüütide glükoproteiinide proteolüüsi produkt, glükokalitsiini suurenenud tase näitab trombotsüütide suurenenud hävimist; madal tase on märk halb trombotsüütide produktsioonist luuüdis. Täiendavad laboratoorsed testid: vere biokeemiline analüüs; tuumareaktori määramine; seerumi immunoglobuliinide määramine; kilpnäärme hormoonide uurimine; HIVi ja teiste viirusinfektsioonide uuringud; rindkere röntgen; Kõhu ultraheli;

• koagulogramm (tavaliselt normaalne);

• trombotsüütide funktsionaalse aktiivsuse uuring;

• veritsusaja määramine (pikendatud);

• verehüübe tagasitõmbumine (vähendatud).

Diferentsiaalne diagnoos

ITP diferentsiaalne diagnoos viiakse läbi kõigepealt nende haigustega, mida iseloomustab sama tüüpi verejooks nagu ITP puhul, s.t. petekiaalne. See haiguste rühm hõlmab trombotsütopaatiat ja kõiki trombotsüütide tingimusi:

pärilikud trombotsütopeenia vormid;

sekundaarne autoimmuunne trombotsütopeenia (tahkete kasvajate, mitmesuguste lümfoproliferatiivsete, immuun- ja nakkushaiguste korral); ravimite trombotsütopeenia;

tarbimise koagulopaatia (DIC, hemolüütiline ureemiline sündroom, trombootiline trombotsütopeeniline purpura);

veresüsteemi haigused (aplastiline aneemia, hemoblastoos, B, 2-puudulik aneemia);

redistributive trombotsütopeenia koos hüpertensiooni ja teiste ülitundlikkusega seotud haigustega;

kaasasündinud vaskulaarsete anomaaliate trombotsütopeenia; toksiline ja toksiline-allergiline trombotsütopeenia (helmintiline invasioon, mürgistus, metaboolsed häired uremia, maksakoom); tsükliline trombotsütopeenia;

vastsündinute trombotsütopeenia (allo-, iso- ja transimmuunvormid); • vereülekandejärgne purpura.

Viimase koha diferentsiaaldiagnoosiks peaks olema haigus, millega kaasneb hemorraagiline sündroom, kuid millel on teistsugune verejooks (hemofiilia, hemorraagiline vaskuliit). Reeglina esineb nende haiguste diferentsiaaldiagnoos patsiendi kliinilise läbivaatuse tasemel ja laboratoorsetest uuringutest andmete saamisel ei ole see enam otsustav.

Ravi

Ravi valik sõltub hemorraagilise sündroomi ilmingute raskusest.

Raske, eluohtliku verejooksuga lapsed, olenemata trombotsüütide arvust, samuti lapsed, kelle trombotsütopeenia on alla 20 × 109 / l ja verejooks limaskestadest, on hospitaliseeritud.

ITP-ga patsientide põhjalik ravi tagab hemorraagilise sündroomi leevendamise, seotud haiguste tuvastamise ja ravi, mõju immunopatoloogilisele protsessile. Kuna patogeneesi aluseks on trombotsüütide koormatud autoantikehade hävitamine retikuloolistse süsteemi rakkude poolt, peaksid ravi peamised eesmärgid olema:

• autoantikehade tootmise vähenemine;

• autoantikehade seostumine trombotsüütidega;

• trombotsüütide suhtes sensibiliseeritud antikehade hävitamise kõrvaldamine retikulo-histiotsüütide süsteemi rakkude poolt.

Akuutne idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura, "kuiv vorm"

Reeglina ei toimu selles patsiendirühmas spetsiifilist ravi, kuna sageli ilmneb spontaanne taastumine; teostada ainult dünaamilist vaatlust. Patsientidele on ette nähtud täielik, vanusele sobiv toit, välja arvatud kohustuslikud allergeenid. Režiim võimaldab traumaatilisi mänge ja tegevusi piirata. Voodipesu on vajalik ainult raske verejooksu korral. Vaskulaarset seina tugevdavate ravimite kasutamine, vitamiinid ei oma tähtsust. On võimalik läbi viia mittespetsiifiline sümptomaatiline ravi. Angioprotektorite määramine [etamzilat (ditsinon *) 5 mg Dggsut)], fibrinolüüsi inhibiitorid (aminokaprooshape 50–100 mg / kg või 5% intravenoosselt tilguti, 10–15 ml / kg). Tuleb meeles pidada, et neerude verejooksu korral on fibrinolüüsi inhibiitorite määramine vastunäidustatud! Juhtudel, kus on suur verejooksurisk (hemorraagiline lööve suu limaskestal, konjunktiivse hemorraagia, näo rohkete löövetega, intrakraniaalse verejooksu oht, nahalööbe arvu suurenemine vaatlusprotsessi ajal), on soovitatav prednisooni ööpäevases annuses 2 mg / kg. 2-3 nädala jooksul. Hemorraagilise sündroomi säilitamisel valitakse spetsiifilise ravi skeem individuaalselt igal konkreetsel juhul.

Akuutne idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura, "märg vorm"

Kõige sagedamini määratakse sellel patsientide grupil prednisoon ööpäevase annusega 2 mg / kg (mitte rohkem kui 100 mg) 21 päeva jooksul, millele järgneb järkjärguline katkestamine (5-10 mg 3 päeva jooksul). Soovitatav on prednisoloon, võttes arvesse hüpofüüsi ja glükokortikoidide ACTH sekretsiooni igapäevast rütmi neerupealiste poolt (2/3 annust manustatakse hommikul). Kriisi ajal ilmnenud hemorraagilise sündroomi korral võib prednisolooni annust suurendada mitme päevani kuni 3–8 mg-ni DGhsut'ile, seejärel kantakse see üle standardannusele 2 mg / kg. Mõnikord määratakse nendel juhtudel glükokortikoidide suured annused parenteraalselt: metüülprednisoloon 10-30 mg Dggsut) 3-7 päeva jooksul, millele järgneb kiire eemaldamine. Täieliku hematoloogilise ravivastuse puudumisel glükokortikoidide tavapärase kulgemise ajal viiakse prednisolooni ärajätmine katkendlikult igal teisel päeval, 5 mg pärast pausi. Glükokortikoidid pärsivad fagotsütoosi, häirivad antikehade teket, inhibeerivad antikehade seondumist antigeeniga. Seetõttu võimaldab glükokortikoidide kasutamine (eriti suurtes annustes) hemorraagilise sündroomi peatamist üsna kiiresti ja ülekaalukas hulk patsiente esimese nädala lõpuks täheldab trombotsüütide arvu suurenemist.

Hormoonravi alternatiiviks kõigil ägeda ITP juhtumitel on normaalne normaalne inimese immunoglobuliin intravenoosseks manustamiseks (edaspidi immunoglobuliin) - normaalse spetsiifilise IgG ravim. Hiljuti on see ravim (tänu hematoloogiliste osakondade kaasaegsele varustusele) võtnud ITP ravis juhtiva koha, isegi "kuiva" vormi, mis võimaldab vähendada patsiendi viibimist kliinikus. Immunoglobuliini peamine toimemehhanism on Fc retseptorite pöörduv blokeerimine makrofaagisüsteemi rakkudes, mis takistab autoantikehade edasist fikseerimist trombotsüütidele ja hoiab ära nende surma. Immunoglobuliini on ette nähtud kursuse annuses 1 g / kg. Tavaliselt täheldatakse mõju manustamisele esimese 36 tunni jooksul, mis on eriti oluline eluohtlike seisundite tekkimisel. Hea toime saavutatakse prednisolooni ja immunoglobuliini kombineeritud kasutamisega. Selle ravimeetodi peamine puudus on selle kõrge maksumus ja mööduv mõju ITP krooniliste vormide ravis. Reeglina, kui toime puudub 48 tunni jooksul pärast immunoglobuliini manustamist, määratakse hormoonravi. Täielik hematoloogiline remissioon täheldati 60–65% patsientidest. Laste raviks on soovitatav kasutada ravimeid, mis sisaldavad valdavalt IgG klassi antikehi (intraglobiin *, octagam *), ei soovita pentaglobiini * kasutamist, sest see on rikastatud immuunvastust indutseerivate IgM klassi antikehadega.

Ägeda ITP-s toimuv splenektoomia on äärmiselt harv, ainult hemorraagia ja verejooksu korral, mis ohustavad lapse elu konservatiivse ravi ebaõnnestumise tõttu.

Erakorralise ravi korral raskete, eluohtlike verejooksude korral on võimalik kasutada 3 päeva jooksul parenteraalselt parenteraalselt (metüülprednisoloon 30 mg Dggsut'i) paralleelselt suuri annuseid, intravenoosselt immunoglobuliini (monoteraapiana või kombinatsioonis glükokortikoididega), samuti asendusravi trombotsüütide massiga. Muudel juhtudel on trombotsüütide massi kasutamine ITP-s vastunäidustatud, kuna see põhjustab vereliistakute vastaste antikehade tekke järsku suurenemist.

Verejooksude peatamiseks kasutatakse aktiivselt kohalikke abinõusid - hemostaatilist käsna, vasokonstriktoriga tilgutatavaid tamponeid või ditsinooni * (ninaverejooksud), suuõõne loputamist aminokaprooshappe lahusega jne.

Krooniline idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura

Verejooksu või massiivse verejooksu korral on patsientide ravi sama, mis ägeda ITP-ga: glükokortikoidide või immunoglobuliini manustamisega verejooksu peatamiseks. Glükokortikoidid põhjustavad ainult 30% juhtudest täielikku hematoloogilist vastust. Paljud patsiendid on pikka aega olnud pidevas hormoonide säilitusravis, mis viib erinevate kõrvaltoimete tekkeni.

Immunoglobuliinravi kroonilises ITP-s on ebaefektiivne.

Hormooniresistentsete patsientide teraapia valik sõltub kliiniku võimekusest.

Viimastel aastatel on meie riigis kõige tavalisem ravimeetod interferoon alfa-2 ravimite (reaferoon *, intron A *, roferon-A *) kasutamine, mis on aktiivne füsioloogiline regulaator. Ravimi toimemehhanismi aluseks on autoantikehade tootmise pärssimine interferooni inhibeeriva toime tõttu immunoglobuliinide B-lümfotsüütide produktsioonile. Interferoonipreparaate süstitakse subkutaanselt või intramuskulaarselt, 1-3 miljonit RÜ 3 korda nädalas. Minimaalne kursuse kestus on 1,5 kuud. Kui 1,5 kuu möödudes ei ole ravivastust saavutatud, katkestatakse ravi ja kui tekib toime, jätkatakse ravi kuni 3 kuud ja seejärel peatatakse või jätkatakse säilitusannuses 1-2 korda nädalas. Säilitusravi kestus ei ole piiratud. Taastumise korral on võimalik teha korduvaid kursusi Trombotsüütide arvu suurenemine esineb sagedamini 7. – 9. Päeval ravi algusest. Kliiniline ja hematoloogiline remissioon ulatub 50-60% -ni lastest. Trombotsüütidega seotud antikehade taseme langus on täheldatud ravi ajal. Kahjuks täheldatakse sageli kõrvaltoimete teket palaviku, külmavärinate, lihas- ja liigesevalu kujul. Kirjeldatakse interferooni vastaste antikehade tootmise juhtumeid, mis viivad terapeutilise toime puudumiseni.

Nii ägeda kui ka kroonilise ITP ravis (Rh-positiivsetel patsientidel) on viimastel aastatel edukalt kasutatud anti-O-immunoglobuliini. Ravimi toimemehhanism on sarnane immunoglobuliiniga. Antikehadega koormatud erütrotsüütide poolt on blokeeritud makrofaagide Fc retseptorid. Optimaalne annus on 50 µg / kg. Võib-olla üksikannus kogu doos intravenoosselt või fraktsioneerivalt (intravenoosselt või intramuskulaarselt) 2-5 päeva jooksul. Trombotsüütide arvu suurenemine saavutab 2-8-päevase ravi. Ravimi manustamise järgne kestus on keskmiselt 5 nädalat. Trombotsüütide arvu suurenemine anti-O-immunoglobuliini saanud patsientidel on aeglasem kui pärast immunoglobuliini infusiooni, mistõttu ei ole soovitatav seda kasutada eluohtlikuks verejooksuks. Hea ravivastus leiti kroonilise ITP-ga lastel (70%). Võrreldes immunoglobuliiniga on selle ravimi hind madal. Peamine kõrvaltoime on mööduv hemolüütiline aneemia.

ITP hormoonresistentsete vormide raviks kasutatakse danasooli (danool *), mis on sünteetiline androgeen. On teada, et meessuguhormoonid inhibeerivad autoimmuunprotsessi, kuid väljendunud viriliseeriva toime tõttu oli nende ravimite kasutamine piiratud. Danasoolil on minimaalne viriliseeriv toime. Selle ravimi toimemehhanism on seotud Fc retseptorite ekspressiooni moduleerimisega mononukleaarsetes fagotsüütides, mis takistab makrofaagisüsteemi rakkude poolt trombotsüütidega laetud antikehade hävimist. Danasoolil on glükokortikoidide suhtes sünergism, mis suurendab nende juurdepääsu kudedele, mis võimaldas kasutada danasooli ja glükokortikoide koos ja isegi vähendada glükokortikoidide annust. Danasooli kasutamisel ei muutu antikehade tase; See viitab sellele, et trombotsüütide arvu suurenemine on seotud nende hävimise intensiivsuse vähenemisega. Selle ravimi efektiivsus on 30-80%. Trombotsüütide arvu suurenemist täheldatakse 2.-4. Nädalal alates ravi algusest. Korduvad kursused näitasid ka nende tõhusust. Ravim on ette nähtud kapslites annuses 10-20 mg Dhgsut) 3 kuud või kauem, millele järgneb järkjärguline eemaldamine. Danazol on ravim, mis on valitud kroonilise ITP-ga tüdrukutel, kellel on tõsine korduv emakaverejooks. Ravim on patsientidele hästi talutav ja seda võib kasutada pikka aega. Kõrvaltoimed on tavaliselt seotud vale annuse valimisega, sagedamini esinevad viriliseerumise sümptomid (suurenenud naha rasvumine, hirsutism, hääle toonuse karmistamine ja tugev higistamine). Kõrvaltoimed kaovad pärast ravimi ärajätmist.