Peatükk 17. Diabeet diabeet
- Diagnostika
Diabeet mellitus (DM) on rühm haigusi, mida iseloomustab krooniline hüperglükeemia 1. Diabeedi patogeneesi aluseks on organismi insuliinipuudus, mis võib olla:
- absoluutne - rikkudes insuliini sekretsiooni;
◊ insuliiniretseptorite arvu vähenemine rakupinnal ja rakkude tolerantsuse teke selle toime suhtes;
◊ glükoosi sünteesi suurenemine organismis 2.
Diabeedi epidemioloogia
Diabeet on endokriinsete näärmete kõige levinum haigus: 2000. aastal registreeriti maailmas 151 miljonit II tüüpi diabeediga patsienti. I tüüpi diabeediga patsientide arv on umbes 4 korda väiksem. Enamikul diabeediga patsientidest esineb ka mitmeid haigusi, millest kõige sagedasemad on ateroskleroos, koronaararterite haigus ja hüpertensioon. Ligikaudu 25% diabeediga patsientidest vajavad pidevat insuliinipreparaatide manustamist.
Suhkurtõve etioloogia ja patogenees
Insuliin on polüpeptiidhormoon, mis koosneb kahest aminohappeahelast. Insuliini süntees toimub Langerhani pankrease saarekeste β-rakkudes. Sünteesitud insuliin koguneb nende rakkude sekretoorsetesse graanulitesse tsinki sisaldavate kristallide kujul.
1 Hüperglükeemia - vere glükoosisisalduse tõus üle 6,1 mmol / l.
2 Mõned hormoonid (glükogoon, adrenaliin ja glükokortikoidid) stimuleerivad glükoosi sünteesi organismis ja / või inhibeerivad insuliini sünteesi.
Insuliini vabanemine sekretoorsetest graanulitest veres toimub erinevate tegurite 1 mõjul, millest kõige olulisem on glükoosi kontsentratsiooni suurenemine veres (insuliini sekretsiooni suurenemist täheldatakse pärast sööki). Kaaliumkanalid osalevad Langerhani saarekeste β-rakkudest insuliini vabanemise protsessides, mille läbilaskvust reguleerib ATP. Kui glükoosi kontsentratsioon veres suureneb, suureneb selle sisenemine β-rakkudesse, mis suurendab ATP sünteesi ja kaaliumikanalite sulgemist. See protsess põhjustab rakumembraani depolarisatsiooni ja Ca ++ ioonide sisestumise rakku, mis viib insuliini vabanemisele graanulitest.
Insuliini metabolism. Plasmas ei ole insuliinil kandjavalku, selle poolväärtusaeg ei ületa 5-7 minutit. Insuliini metabolism on eriti aktiivne maksas ja neerudes (rasedatel naistel platsenta). Ühe maksa läbimisel kulub kuni 50% selles sisalduvast insuliinist plasmast. Insuliini ainevahetuses osalevad kaks ensüümsüsteemi: insuliinispetsiifiline proteinaas, mis sisaldub paljudes organismi kudedes, kuid peamiselt maksas ja neerudes; glutatioon-insuliini transhüdrogenaas.
Rakupinnal mõjutavad insuliinimolekulid insuliiniretseptoreid, mis on glükoproteiinikompleksid, mis koosnevad kahest allüksusest (α ja β), mis on ühendatud disulfiidsildadega. Α-subühik asub ekstratsellulaarselt ja vastutab side eest insuliinimolekuliga ja β-subühikuga signaali muundamiseks. Insuliiniretseptorid sünteesitakse pidevalt ja lagunevad, keskmiselt on retseptori eluiga membraanipinnal 7-12 tundi ja nende arv ühe raku pinnal ulatub 20 tuhandeni.
Mõnedel patsientidel tekib diabeet koos antikehade moodustumisega, mis mõjutavad retseptori seondumist insuliiniga, mis viib insuliiniresistentsuse tekkeni. Geneetiliselt määratud retseptorite struktuuri puudused on äärmiselt haruldased.
Insuliini füsioloogilised mõjud organismis
• Stimuleerib valguse difusiooni kaudu glükoosi transporti läbi rakumembraani. Glükoosi kiirus lihas- ja rasvarakkudes määrab selle intensiivsuse
1 α-adrenomimetikid (epinefriin) inhibeerivad insuliini sekretsiooni isegi glükoosi juuresolekul, β-adrenomimetikidel on vastupidine toime.
fosforüülimine ja edasine metabolism. Ligikaudu pool kehasse sisenenud glükoosist kulutatakse energiavajadustele (glükolüüs), 30 kuni 40% muutub rasvaks ja umbes 10% glükogeeniks.
• Vähendab glükoosi kontsentratsiooni plasmas.
• Stimuleerib valkude sünteesi ja pärsib nende lagunemist - anaboolset toimet.
• Stimuleerib rakkude kasvu ja paljunemist.
Insuliini puudulikkus diabeedi korral põhjustab peamiselt rakkude glükoosi omastamise vähenemise ja hüperglükeemia. Eriti kõrge glükoosi kontsentratsioon vereplasmas täheldatakse peagi pärast sööki (nn postprandiaalne hüperglükeemia).
Tavaliselt on neerude glomerulid glükoosile mitteläbilaskvad, kuid selle kontsentratsiooni suurenemine plasmas üle 9-10 mmol / l hakkab aktiivselt erituma uriiniga (glükosuuria). See omakorda toob kaasa uriini osmootse rõhu suurenemise, aeglustades vee ja elektrolüütide imendumist. Igapäevase uriini maht suureneb 3-5 liitrini (rasketel juhtudel - 7-8 liitrit) - areneb polüuuria ja selle tulemusena keha dehüdratsioon (hüpohüdratatsioon) (joonis 17-1), millega kaasneb tugev janu. Insuliini puudumisel esineb valkude ja rasvade liigne lagunemine, mida rakud kasutavad energiaallikatena. Sellepärast kaotab keha ühelt poolt lämmastiku (uurea kujul) ja aminohappeid ja teiselt poolt kogub toksilisi lipolüüsi tooteid - ketoneid 1. Nad on diabeedi patofüsioloogias väga olulised: tugevate hapete (atsetoäädikhape ja β-hüdroksübutüürhape) eritumine põhjustab puhvertsioonide kadumise, leeliselise reservi kadumise ja ketoatsidoosi. Eriti tundlik vere osmootse rõhu muutustele ja ajukoe happe-aluse tasakaalu parameetritele. Seega võib ketoatsidoosi suurenemine põhjustada ketohappe kooma ja seejärel pöördumatut kahju neuronitele ja patsiendi surma.
1 Atsetüül-CoA, mis moodustub maksas rasvhapete kiire oksüdeerimise ajal, muundatakse seejärel atsetoäädikhappeks, mis muundatakse β-hüdroksübutüürhappeks ja dekarboksüülitakse atsetooniks. Lipolüüsi saadusi saab avastada patsientide veres ja uriinis (ketoonid või ketoonkehad).
Joonis fig. 17-1. Insuliinipuudulikkuse patofüsioloogia organismis
Diabeet põhjustab mitmeid tüsistusi, mis võivad olla raskemad kui põhihaigus, mis põhjustab patsientide puude ja surma. Enamike tüsistuste aluseks on veresoonte kahjustus ateroskleroosi ajal ja valkude glükosüülimine (glükoosi kinnitumine valgumolekulidele).
Diabeedi peamised tüsistused
• Ateroskleroos (vabade rasvhapete kontsentratsiooni suurenemine veres), mis omakorda viib makrovaskulaarsete tüsistuste tekkeni (ateroskleroos on 65% diabeedihaigete surma vahetu põhjus):
• nefropaatia (neerukahjustus) koos CRF progresseerumisega (esineb 9... 18% patsientidest).
• Neuropaatia (peamiselt mõjutab perifeerseid närve).
• retinopaatia (võrkkesta kahjustus, mis põhjustab pimedust) ja katarakt (läätse läbipaistvuse vähenemine).
• organismi resistentsuse vähenemine nakkushaiguste vastu.
• Trofilised häired (koos mittetöötavate haavanditega). Eraldi eristatakse diabeetilise jala sündroomi, mille all mõeldakse infektsiooni, haavandit ja / või sügavate kudede kahjustusi, mis on seotud neuroloogiliste häiretega (neuropaatia) ja peamise verevoolu (angiopaatia) vähenemist alumiste jäsemete arterites. Diabeetilise jala sündroom on diabeedi kõige sagedasem tüsistus.
Diabeedi klassifikatsioon
Praegu on kaks peamist kliinilist vormi.
Nende diabeeditüüpide võrdlusnäitajad on esitatud tabelis. 17-1.
Tabel 17-1. Diabeedi peamiste tüüpide võrdlusnäitajad
Tabeli lõpp. 17-1
I tüüpi diabeet on polüetoloogiline sündroom, mis on tingitud insuliini absoluutsest puudusest, mis viib süsivesikute ja seejärel muude ainevahetustüüpide rikkumiseni. I tüüpi diabeet areneb insuliini tootvate pankrease rakkude (autoimmuunvariant) või spontaanselt (idiopaatiline variant) autoimmuunse hävimise tulemusena. I tüüpi diabeet on autoimmuunhaigus, milles spetsiifilised antikehad kahjustavad Langerhansi saarekeste β-rakke, järk-järgult (mitme aasta jooksul), mis viib nende täieliku surmani. I tüüpi diabeet areneb tavaliselt noores eas ja vajab elukestvat insuliini asendusravi.
I tüüpi diabeedi diagnoosimine toimub ainult plasma glükoosi kontsentratsiooni (glükeemia) kohustusliku kindlaksmääramise ja tüüpilise kliinilise pildi (progresseeruva kehakaalu languse, ketoatsidoosi arengu, progresseeruva füüsilise nõrkuse) alusel (tabel 17-2).
Tabel 17-2. Diabeedi laboratoorsed kriteeriumid vastavalt vere glükoosisisaldusele (mol / l)
I tüüpi diabeedi ravi hõlmab dieetravi, treeningut, insuliinravi. Väga oluline on patsientide väljaõpe, sest meditsiiniliste soovituste peamine täitja saab patsient.
II tüüpi diabeet on hüperglükeemia sündroom, krooniline haigus, mille põhjuseks on peamiselt insuliiniresistentsus ja suhteline insuliinipuudus, või insuliini sekretsiooni valdav defekt insuliiniresistentsusega või ilma. II tüüpi diabeet moodustab 80% kõigist diabeedi juhtudest. II tüüpi diabeet
tavaliselt haige täiskasvanueas. Nendel patsientidel on sageli geneetiline eelsoodumus ja neile on iseloomulik insuliini sünteesi säilitamine (osaline). II tüüpi diabeediga patsientidel ei ole insuliini asendusravi üldiselt vajalik.
On ka teisi diabeeditüüpe: diabeediga rasedad naised, diabeedi teke Itsenko haiguse taustal - Cushing 1 või glükokortikoidide pikaajaline kasutamine, samuti raske kõhunäärme kahjustusega (äge ja krooniline pankreatiit) patsientidel.
Diabeedi sümptomite kompleks
Haiguse peamised tunnused on väsimus, polüuuria (uriini mahu suurenemine), polüdipsia (janu, sagedane joomine) ja polüfagia (suurenenud söögiisu). Lisaks iseloomulik naha ilmingud (sügelus, eriti perineum, keeb, carbuncles), ähmane nägemine, kaalulangus, ärrituvus.
Diabeedi käigus eristatakse hüvitise ja dekompensatsiooni seisundit. Viimasel juhul tekib patsiendil dehüdratsioon (kuiv nahk ja limaskestad), letargia, janu järsult suureneb. Diabeedihäiretega patsientidel on ketohappe kooma tekkimise kõrge risk. Diabeedi dekompensatsiooni otsesed põhjused võivad olla stress, liigne füüsiline pingutus, dieedi ränk rikkumine, infektsioonid, seotud haiguste ägenemine. Diabeedi kooma võib areneda nii hüper- kui hüpoglükeemilistes tingimustes. Hüpoglükeemia on seisund, mille puhul veres on glükoosi kontsentratsioon väiksem kui 3,5 mmol / l, millega kaasneb trinsulaarsete hormoonide aktiveerimine (peamiselt katehhoolamiinide vabanemine neerupealiste poolt). Hüpoglükeemiline kooma areneb kiiresti (mõne minuti jooksul), mis ilmneb tugeva nõrkuse, tahhükardia, külma higi, teadvuse kadumise all. Hädaabi puudumisel võib hüpoglükeemiline kooma viia patsiendi surmani. Hüperglükeemilist seisundit iseloomustab aeglane, järkjärguline sümptomite suurenemine: janu, letargia, letargia kuni teadvuse kadumiseni ja hüperglükeemilise kooma areng.
1 sündroomi ja haigust iseloomustab glükokortikoidide suurenenud süntees hormooni tootvate kasvajatega patsiendi juuresolekul.
Diabeediga patsientide diagnoosimine ja uurimise meetodid
Diabeedi esinemist võib kahtlustada iseloomulike kaebuste (polüuuria, polüdipsia ja polüfagia) alusel.
Uurimisel täheldatakse rasvumist (II tüüpi suhkurtõbi) või kehakaalu vähenemist (I tüüpi diabeet) ja sageli tuvastatakse kuiv nahk. Kaugelearenenud juhtudel võib esineda troofilisi häireid (haavandid, alumiste jäsemete gangreen).
Siiski on diagnoosi kinnitamiseks vajalikud laboratoorsed testid - glükoosi kontsentratsiooni määramine veres ja uriinis. Mõnikord on diagnoosi kinnitamiseks vaja teha glükoosi koormustesti.
Ketoatsidoosi diagnoosimiseks kasutage ketoonikehade uriinianalüüsi.
Diabeediga patsiendi kriteeriumi peetakse vere glükoosisisalduse suurenemise tühja kõhuga kontsentratsiooniks üle 6,1 mmol / l.
I tüüpi diabeedi ravi kliinilised ja farmakoloogilised meetodid
Kõigil I tüüpi diabeediga patsientidel on eluaegne insuliinivahetusravi.
Insuliini sekretsioon terve inimesel on terve päeva jooksul ebaühtlane. Eristada võib järgmisi ajavahemikke:
- insuliini basaal (taust) sekretsioon, mille väärtus ei sõltu toidust ja on umbes 1 U insuliini tunnis;
- söögi ajal tekib täiendav (stimuleeritud) insuliini sekretsioon - umbes 1-2 U insuliini iga 10 g kehasse siseneva süsivesiku kohta.
Sellest järeldub, et insuliini asendusravi peaks imiteerima insuliini sekretsiooni keerulist füsioloogilist kineetikat: enne söömist peab patsient saama insuliini lühikese toimeajaga ja säilitama nõutava insuliinikontsentratsiooni söögikordade ja öösel - pika toimeajaga ravimite ja aeglase toimega ravimite vahel. 1 U / h) toimeaine vabanemine.
Patsiendi raviks vajalike ravimite annus sõltub glükoosi kontsentratsioonist veres, mis omakorda sõltub mitmetest teguritest - toitumise olemusest, füüsilisest pingest, ravimi esinemisest.
dekompensatsiooni soodustavad maksud. Liigne insuliinikontsentratsioon on patsiendile veelgi ohtlikum kui tema rike; see on tingitud asjaolust, et insuliini liiaga tekib eluohtlik hüpoglükeemiline seisund. Seetõttu võib adekvaatset ja ohutut ravi pakkuda ainult siis, kui patsient on saanud erikoolituse, mis peaks hõlmama järgmisi aspekte:
- diabeedi ratsionaalse toitumise reeglite tundmine (kergesti seeditavate süsivesikute piiramine);
- toidu energiasisalduse hindamine (selleks kasutatakse spetsiaalseid tabeleid või "leivaühikute" süsteemi 1);
- insuliini manustamiseks sobiva tehnika õppimine;
- koolitus diabeedi tüsistuste ennetamiseks (jalgade hooldamine, et vältida diabeetilise jala sündroomi teket);
- Hüpoglükeemia sümptomitega patsientide ja hädaabimeetodite tundmine selles seisundis;
- juhendada patsiente kehalise aktiivsuse lubatud tasemest;
- tavapärastes olukordades käitumise reeglite õppimine (mida teha, kui jäi insuliini teine süst, mida teha hingamisteede nakkusega).
Kõige tavalisem insuliinravi on praegu 2
• Enne hommikusööki - pikatoimeline (12 h) insuliin + lühitoimeline insuliin.
• Enne lõunasööki - lühitoimeline insuliin.
• Enne õhtusööki - lühitoimeline insuliin.
• Ööseks - insuliini toimeaja pikenemine (12 h). Ravi efektiivsuse jälgimist teostab patsient.
(või meditsiinitöötajad, kui patsient ei suuda seda ise läbi viia), kasutades kaasaskantavaid vahendeid või testribasid, et määrata glükoosi kontsentratsioon veres.
1 Samal ajal hinnatakse kõigi toodete energiasisaldust leivaühikute arvu järgi ühes osas. Patsiendil soovitatakse sõltuvalt haigusseisundi tõsidusest piirata dieeti teatud arvule leivaühikutele, mille alusel ta saab oma dieeti planeerida.
2 Alternatiivsed ravirežiimid.
Ravi efektiivsust näitab glükoosi kontsentratsiooni saavutamine:
- enne söömist - 3,9-6,7 mmol / l;
- pärast söömist 1 lisatakse ravile ka üks suukaudsetest hüpoglükeemilistest ravimitest (PSSP).
• intensiivse ravi strateegia. Sellise lähenemisviisiga on ravi eesmärk saavutada glükoosi ja vere lipiidide sihtkontsentratsioon (tabel 17-3). See saavutatakse ühe PSSP ja ebaefektiivsuse korral mitme ravimi või PSSP kombinatsiooni kasutamisega insuliiniga. Täiendavad tingimused intensiivse ravi jaoks on:
- kehakaalu optimeerimine normaalsele tasemele;
- madala kalorisisaldusega dieet madala süsivesikute ja lipiidide sisaldusega;
- sage, murdosa (5-6 korda päevas) sööki;
- füüsilise aktiivsuse ratsionaalne tase. Pikaajalise (20-aastase) multikeskkontrolliga uuring, milles osales 5000 II tüüpi diabeediga patsienti, määras intensiivravi taktika kasutamisel diabeedi tüsistuste riski olulise (21%) vähenemise.
1 II tüüpi diabeediga patsientide kehakaalu langus võimaldab mõnel juhul insuliini taluvuse ületamist ja veresuhkru kontsentratsiooni normaliseerimist.
Tabel 17-3. II tüüpi diabeedi ravi eesmärgid
PSSP eesmärk on näidata neile patsientidele, kelle dieediga kombineerimisel koos kehakaalu langusega ja kehalise koormusega kolm kuud ei hüvitata süsivesikute ainevahetust. Praegu on saadaval kuus PSSP farmakoloogilist rühma, millel on erinevad toimemehhanismid. Nende valik on sageli probleem, mida endokrinoloog peab lahendama. Äsja diagnoositud II tüüpi diabeedi raviks loetakse esmaseks ravimiks nonsulfonüül-uurea sekretageene, näiteks meglitiniidi derivaate (repagliniidi). Väikese hüperglükeemia ja suurenenud kehakaaluga patsientide ravimisel on eelistatav manustada biguaniide ja raskematel juhtudel sulfonüüluurea derivaate. Kui kombineeritakse kahte PSSP-d, loetakse erinevate toimemehhanismidega ravimite kombineeritud retsepti ratsionaalseks (vt 27. peatükk, tabel 27-4). Täiendav tingimus nõuetekohase ravi jaoks on patsiendiharidus.
Insuliin on ette nähtud II tüüpi diabeediga patsientidele ainult dekompensatsiooni korral:
- ketoatsidoos ja kooma;
- nakkushaigustega ühinemine;
- kirurgilised sekkumised (tingimustes, mis soodustavad dekompensatsiooni arengut);
Sellistel juhtudel on insuliini retseptid ajutised ja seejärel naaseb patsient PSSP-le. Insuliinravimite väljakirjutamise suhteline näidustus on PSSP ebatõhusus, nende talumatus ja hiljuti diagnoositud II tüüpi diabeet kõrge hüperglükeemiaga.
Diabeediravi ohutuse kontroll
Diabeedi ravis on peamine NLR hüpoglükeemia (glükoosi kontsentratsiooni vähenemine *), mis erinevalt tsinkinsuliini suspensioonidest võib segada ühes süstlas lühiajaliste insuliinidega. NPH * humuliini toime algus (1,5–2 tundi pärast süstimist) moodustab lahustuva insuliini maksimaalse toime, nii et mõlema ravimi samaaegne manustamine ei põhjusta täiendavat hüperglükeemiat. Vahepealse toimega insuliinid on ette nähtud 2 korda päevas (harvem - 1 kord päevas, öösel või 3 korda päevas). On oluline märkida, et selliste ravimite tegelik toime kestus sõltub nende annusest - väikeste annuste kasutamisel lõpeb toime kiiremini kui suurte annustega. Kõik vahepealse või pikaajalise toimega insuliinid on määratud ainult subkutaanselt.
NLR. Insuliini üleannustamine või (sagedamini) dieedi rikkumine insuliinravi ajal võib viia hüpoglükeemia või hüpoglükeemilise kooma tekkeni. Mõnedel patsientidel võib tekkida allergiline reaktsioon insuliini võtmisel. Hüpodermiliste süstide kohtades on lipodüstroofia kohti. NLR hõlmab ka insuliiniresistentsust Samoji sündroomi tekkega (spontaanne hüpoglükeemia koos järgneva hüperglükeemia arenguga).
17.2. SULFONÜÜLMOLEVIINI ETTEVALMISTUSTE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
Farmakodünaamika. Sulfonüüluurea preparaatidel on võimalik stimuleerida insuliini sekretsiooni kõhunäärme β-rakkude poolt (kuid ainult juhul, kui rakud on säilitanud võime toota insuliini) - tabel. 17-4. See omadus tuleneb nende interaktsioonist rakupinna spetsiifiliste retseptoritega, mis, nagu insuliiniretseptorid, põhjustavad kaaliumikanalite sulgemist ja rakumembraanide depolarisatsiooni. Glükoosi juuresolekul on sulfonüüluurea derivaatide stimuleeriv toime rohkem väljendunud, kuna need ravimid kasutavad sama β-rakkude aktivatsiooni mehhanismi kui glükoos. Erinevus üksikute ravimite vahel selles rühmas on peamiselt seotud farmakokineetikaga.
Tabel 17-4. Suukaudsed glükoosisisaldust vähendavad ravimirühmad
Tabeli lõpp. 17-4
Esineb 1 aasta jooksul pärast ravi.
Sulfonüüluurea derivaatide annused valitakse individuaalselt tiitrimise teel (järgmise tiitritud annuse määramise intervall peab olema 1-2 nädalat).
Farmakokineetika. Sulfonüüluurea ravimid imenduvad seedetraktist hästi ja peamised erinevused nende ravimite farmakokineetikas määravad nende kõrvaldamise karakteristikud (tabel 17-5).
Tabel 17-5. Sulfonüüluurea derivaatide farmakokineetika
NLR. Kõige tõsisemat NLR-i sulfonüüluurea ravimite võtmisel loetakse hüpoglükeemiaks, mis esineb ebapiisava doosi valimise või toitumisvigade korral. Erinevalt hüpoglükeemiast insuliinravi korral on sulfonüüluurea ravimite üleannustamisega hüpoglükeemia pikem.
nende ravimite hüpoglükeemilise toime pikema kestuse tõttu. Isegi pärast normaalse vere glükoosisisalduse taastamist võib hüpoglükeemia korduda järgmise 12-72 tunni jooksul.
Sellesse rühma kuuluvad ravimid võivad põhjustada ka düspeptilist sündroomi (isutus, kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus), mis tekib ravi esimestel kuudel ja tavaliselt ei vaja ravimit katkestada. Allergilised reaktsioonid on NLR, hematopoeetilised häired - pancytopenia 1, maksa ja neerude toksilised kahjustused - tõsisemad. Lisaks võivad selle rühma ravimid põhjustada kehakaalu suurenemist.
Sulfonüüluurea ravimite koostoime: salitsülaatide, butadiooni, tuberkuloosivastaste ravimite, kloramfenikooli, tetratsükliini antibiootikumide, MAO inhibiitorite ja BAB-ga kombineeritult suureneb hüpoglükeemiline toime. Hüpoglükeemilise toime nõrgenemist täheldatakse PSSP kombineerimisel suukaudsete rasestumisvastaste vahenditega, klorpromasiiniga, sümpatomimeetikumidega, glükokortikoididega, kilpnäärme hormoonidega ja nikotiinhapet sisaldavate preparaatidega.
Vastupidavus sulfonüüluurea ravimitele. Glükoosi alandava toime puudumisel sulfonüüluurea preparaatidele, isegi kui need on ette nähtud suurima annuse korral, on vaja märkida, et patsiendil on esmane resistentsus, mida täheldatakse 5% II tüüpi diabeediga patsientidest. Reeglina tähendab primaarse resistentsuse olemasolu kõhunäärme β-rakkude võimetust oma funktsioone täita ja sellised patsiendid on näidanud insuliini manustamist. Sekundaarne resistentsus areneb pärast mitu aastat kestnud ravi, igal aastal esineb see nähtus 5-10% patsientidest. Sekundaarse resistentsuse põhjus on tavaliselt ka haiguse progresseerumisel ja see tingimus nõuab ka insuliini manustamist. Muudel juhtudel võib nende ravimite ebaefektiivsust põhjustada kaasnevate haiguste ägenemine ja tavaliselt pärast insuliinravi kulgu taastub β-rakkude tundlikkus sulfonüüluureale.
Glibenklamiid (Manil *) on maailma kõige levinum PSSP. Ravimi kahte liiki on:
1 Kõigi vererakkude arvu vähenemine - aneemia, leukopeenia ja trombotsütopeenia.
- tavalised - 5 mg tabletid, mille biosaadavus on kuni 70% ja poolestusaeg 10-12 tundi;
- mikro-ioniseeritud - tabletid 1,75 ja 3,5 mg, biosaadavus on ligi 100% ja poolväärtusaeg mitu vähem kui 10 tundi.
Glibenklamiidi päevane annus on tavalisel kujul vahemikus 2,5 kuni 20 mg. Vene Föderatsioonis on harilik ette kirjutada glibenklamiid 3 korda päevas, kuid selle ravimi suure kestuse tõttu peetakse selle eesmärki 1 või 2 korda päevas (viimasel juhul on hommikune annus võrdne õhtuse annusega või nende suhe on 2: 1). Võtke glibenklamiid 30 minutit enne sööki.
Glibenklamiidi ioniseeritud vormi efektiivsus on sama annuse kasutamisel 50-75% tavalisest vormist. Mikroioniseeritud glibenklamiid hakkab aktiivselt imenduma 5 minuti jooksul pärast allaneelamist ning ravimi ja toidu võtmise vahelist intervalli võib vähendada. Ravimi maksimaalset kontsentratsiooni veres täheldatakse ka varem, mis langeb kokku postprandiaalse glükeemia tipuga. Selle glibenklamiidi vormi toime kestab umbes 24 tundi, mis võimaldab teil stimuleerida insuliini sekretsiooni päeva jooksul ja vähendab hüpoglükeemia riski.
Glipizid - on esindatud ka kahe erineva kineetikaga vormiga: traditsiooniline ja aeglustunud GITS 1 vorm (glibenez retard *).
Ravim on ette nähtud annuses 2,5 kuni 20 mg päevas, jagatuna kaheks annuseks. Glipisid gastrointestinaalse terapeutilise süsteemi kujul võetakse 1 kord päevas. Selle vormi erinevus seisneb tableti struktuuris, mille südamik koosneb kahest kihist, mis on ümbritsetud vee poolläbilaskva membraaniga. Üks tuuma kihte sisaldab ravimeid, teised neutraalsed ained, millel on suur osmootne aktiivsus. Ravimvormile tungiv vesi koguneb osmootilisse kihti, mis laienedes järk-järgult "pigistab" toimeainet läbi tableti pinna väikseimate aukude, mis on valmistatud laseriga. See tagab ravimi ühtlase vabanemise kogu päeva jooksul ja vähendab hüpoglükeemia riski. Ravimi aeglustumise vorm hakkab toimima 2-3 tundi pärast manustamist, maksimaalne saavutatakse 6-12 tunni pärast
GITS - seedetrakti ravisüsteem.
Ravimi kontsentratsioon plasmas saavutatakse 50. ravipäeval. Söömine peaaegu ei mõjuta selle ravimi kineetikat ja farmakodünaamikat.
Glüklasiid (diabeton MB *) on mõnevõrra madalam kui glibenklamiid efektiivsuse poolest, kuid koos kõhunäärme β-rakkude stimuleerimisega on võimeline parandama mikrotsirkulatsiooni ja vere reoloogilisi omadusi. Ravim stimuleerib peamiselt insuliini sekretsiooni varajaset faasi. Gliklasiid võetakse 2 korda päevas. On olemas vorm, millel on muudetud omadused - diabetooni MB *, millel on peaaegu 100% biosaadavus, manustatuna 1 kord päevas (efektiivne annus selle ravimvormi võtmiseks on 2 korda väiksem kui tavalise gliklasiidiga ravimisel).
Glimepiriid (amaril *) interakteerub teiste retseptorite kui sulfonüüluurea retseptoriga, samal ajal kui insuliini vabanemine selle kasutamisel on 2,5-3 korda kiirem kui glibenklamiidiga (β-rakkude stimuleerimise mehhanism mõlemas ravis on sama). Lisaks esineb insuliini sekretsiooni suurenemine alles pärast sööki (glükoosi juuresolekul), nii et glimepiriidi kasutamisel ei esine peaaegu hüpoglükeemiat. Ravimit valmistatakse tablettidena 1, 2, 3, 4 ja 6 mg, mis loob lisavõimaluse rakenduses; lisaks võib seda manustada ainult üks kord päevas.
Glykvidon on peaaegu täielikult (95%) saadud väljaheidetest, mis võimaldab teil seda ravimit CRF-i jaoks rakendada. Glikvidon - ainus PSSP, mida võib määrata raske diabeetilise nefropaatiaga patsientidele.
17.3. BIGUANIDE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
Farmakodünaamika. Biguaniide kasutatakse II tüüpi diabeedi kerge või mõõduka vormi raviks suurenenud kehakaaluga patsientidel. Need ei mõjuta insuliini vabanemist, kuid viimase juuresolekul suurendavad nad kudede glükoosi kasutamise taset. Biguaniidid vähendavad glükoosi tootmist glükogeenist maksas ja aeglustavad süsivesikute imendumist soolestikus. Kõik see võimaldab biguaniidide kombinatsiooni sulfonüüluurea preparaatidega.
Biguaniidid vähendavad lipogeneesi ja triglütseriidide kontsentratsiooni veres, kuid suurendavad lipolüüsi, vabade rasvhapete ja glütserooli kontsentratsiooni. (Metformiini kasutamine MS patsientidel; vt üksikasju 16. peatükis.)
Farmakokineetika. Selle rühma ravimid erinevad oma lühikese toimeaja poolest, erituvad peamiselt neerude kaudu (tabel 17-6).
Tabel 17-6. Biguaniidide farmakokineetika
Selle rühma kõige sagedamini kasutatava ravimi - metformiini - biosaadavus on 50-60%. Hüpoglükeemilise toime edasine suurendamine ei ole enam kui 3 g suuruse annuse määramisel. Metformiini võetakse koos toiduga.
NLR. Biguaniidid suurendavad anaeroobset glükolüüsi, laktaadi ja püruvaadi tootmist veres ja võivad põhjustada laktaatatsidoosi. Samaaegselt glükoosi imendumise rikkumisega peensooles vähendavad nad aminohapete, sapphapete, vee, B-vitamiini imendumist12, foolhape. Laktatatsidoosi suure tõenäosuse tõttu ei ole vastuvõetav kasutada biguaniide patsientidel, kes tarbivad dieedis fruktoosi. Metformiini kasutamisel täheldatakse madalaimat laktaatatsidoosi tekkimise riski.
Biguaniidide ravis võib ilmneda valgustundlikkus, iiveldus, metallist maitse suus ja oksendamine. Lisaks võib nende ravimite kasutamine põhjustada maksaensüümide aktiivsuse suurenemist (leeliseline fosfataas) ja kolestaasi teket. Kuid need nähtused kaovad iseseisvalt 5-6 nädala jooksul pärast ravimi võtmist. NLR hõlmab ka leukopeeniat ja agranulotsütoosi.
Koostoimed. Salitsülaadid ja sulfonüüluurea ravimid suurendavad biguaniidide toimet.
17.4. SUULISTE SUHKRU KLIINILINE FARMAKOLOOGIA MUUDE FARMAKOLOOGILISTE TOODETE VÄHENDAMINE
See PSSP-rühm hõlmab pseudo-tetrasahhariide (akarbo-for), mis konkureerivad interaktiivselt seedetrakti ensüümidega (sahharoos, maltaas, dextras), aeglustades di-, oligo- ja polüsahhariidide fermentatsiooni ja imendumist, mis aitab vähendada postprandiaalse hüperglükeemia taset. Akarboos on kõige efektiivsem patsientidel, kellel on isoleeritud postprandiaalne hüperglükeemia ja normaalne tühja kõhu glükoosi kontsentratsioon.
Nende ravimite NLR-i hulka kuuluvad kõhupuhitus ja kõhulahtisus (soolestiku mikrofloora aktiveerimine suure süsivesikute sisaldusega fecal massides).
Ainuüksi akarboos ei põhjusta hüpoglükeemiat, kuid võib võimendada teiste PSSP-de hüpoglükeemilist toimet.
(Akarboosi kasutamise kohta MS patsientidel - vt 16. peatükk.)
Prandiaalsed glükeemilised regulaatorid
Vene turul esindavad selle rühma ravimid naeris savi (selle rühma teine ravim on nategliniid). Sarnaselt sulfonüüluurea derivaatidele stimuleerivad need ravimid kõhunäärme β-rakkude poolt insuliini sekretsiooni, kuid kasutavad selleks muud retseptorit kui sulfonüüluurea. Samal ajal on rakkude stimuleerimine võimalik ainult glükoosi juuresolekul (glükoosi kontsentratsiooniga> 5 mmol / l) ja repagliniidi efektiivsus on mitu korda suurem kui sulfonüüluurea preparaatide efektiivsus.
Repagliniid imendub seedetraktist kiiresti, toime algus täheldatakse 5... 10 minuti jooksul pärast manustamist, mis võimaldab seda kombineerida toiduga. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 40-60 minuti pärast ja toime kestus ei ületa 3 tundi, mistõttu repagliniidi kineetika parameetrid võimaldavad tõhusalt kontrollida hüperglükeemiat, mis vähendab hüpoglükeemiliste seisundite tekkimist. Väljund repa
glinid 90% sapist, mis võimaldab ravimit määrata neerufunktsiooni häirega patsientidele.
Repagliniidi on ette nähtud annuses 0,5… 4 mg enne sööki (2-4 korda päevas). Kui patsient ei söö, tuleb järgmine annus tühistada.
Tiasolidiindioonide (pioglitasoon, rosiglitasoon) toime on mõeldud kudede tundlikkuse suurendamiseks insuliinile. Kuid erinevalt biguaniididest toimivad tiasolidiindioon-tüüpi ravimid insuliiniefektide rakkudes ülekandumise eest vastutavate geenide transkriptsioonile ja seetõttu võtavad nad nende toime saavutamiseks mitu kuud. Selle rühma ettevalmistused ei põhjusta hüpoglükeemiat, nii et neid saab ohutult kombineerida insuliini ja PSSP-ga.
Maksaensüümide aktiivsuse kontrollimiseks on vajalik ravi ajal 1 kord päevas ettenähtud pioglitasoon.
Vildagliptiin on uus dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitor, mis parandab glükeemilist kontrolli, parandades pankrease β-rakkude funktsiooni kahjustumist, suurendades seeläbi insuliini sekretsiooni ja vähendades glükagooni sekretsiooni. Ravim ei muutu koos tsütokroom P-450 osalemisega, samuti ei ole kindlaks tehtud ravimite koostoimeid kõige sagedamini määratud ravimitega.
KARBOHÜRODI VAHETAMISE PATHFÜSIOLOOGIA. SUHKRU DIABETID
Seedetraktis on süsivesikute seedimise lõppsaadused glükoos, fruktoos ja galaktoos. Peamine vereringes ringlev süsivesik on glükoos (normaalne glükoosi tase vereplasmas on 3,3-5,5 mmol / l).
Glükoosi transport läbi rakumembraani. Glükoos seostub kandjavalkudega, mis transpordivad rakumembraani kaudu glükoosi rakku läbi hõlbustatud difusiooni. Glükoosi transmembraanse ülekande peamine aktivaator on insuliin. Insuliini mõjul suureneb rakumembraanide kaudu transporditava glükoosi kiirus ja kogus oluliselt.
Glükoosi fosforüülimine. Rakkudesse sisenev glükoos fosforüülitakse glükoosinaasi ensüümiga.
Glükogeeni akumulatsioon ja glükogenolüüs. Pärast rakkude sisenemist kasutatakse glükoosi kohe energia moodustamiseks või see koguneb glükogeeni (suur glükoosimolekulide polümeer) kujul. Kõik organismi rakud on võimelised säilitama mõningaid glükogeene, kuid ainult hepatotsüüdid, skeletilihaste kiud ja kardiomüotsüüdid võivad ladustada suuri koguseid glükogeeni. Suured glükogeenimolekulid sadestuvad tihedate graanulite kujul. Glükogeeni moodustumise protsess on glükogenees. Glükogenolüüs - glükogeeni lagundamise protsess glükoosi moodustumisega toimub fosforülaasi mõjul. Ülejäänud ajal on see ensüüm aktiveerimata olekus. Fosforülaasi aktiveerimine toimub adrenaliini ja glükagooni mõjul.
Energia vabanemine glükoosist. Ühe glükoosimolekuli täieliku oksüdeerumise teel võib moodustada 38 ATP molekuli, neist 2 glükolüüsi ajal, 2 sidrunhappe tsüklis ja 34 oksüdatiivse fosforüülimise ajal.
Anaeroobne energia vabastamine. On juhtumeid, kus hapnik ei ole saadaval või on see glükoosi oksüdatsiooni rakuliste protsesside jaoks liiga madal. Nendes tingimustes võib rakkudes vabaneda väikestes kogustes glükolüüsi abil, kuna glükoosi ja püroveenhappe jagamise keemilised reaktsioonid ei vaja hapnikku. Moodustati 2 ATP ja piimhappe molekuli.
Glükoosi lõhustamise reguleerimine. Glikolüüs ja oksüdatiivne fosforüülimine on reguleeritud protsessid. Mõlemat protsessi jälgitakse pidevalt vastavalt rakkude vajadustele ATP jaoks. See kontroll on seotud tagasiside mehhanismidega ATP ja ADP kontsentratsioonide vahel. Üks energiakontrolli elemente on ATP inhibeeriv toime ensümaatilistele protsessidele, mis esinevad glükolüüsi algfaasis. Liigne ATP peatab glükolüüsi koos süsivesikute ainevahetuse pärssimisega. ADP suurendab seevastu glükolüütiliste protsesside aktiivsust. Niipea kui kuded kasutavad ATP-d, väheneb ATP inhibeeriv toime glükolüüsi ensüümidele. Samal ajal suureneb ensüümide aktiivsus ADP moodustumise tõttu. Kui ATP ülevoolu raku salvestused aeglustuvad, aeglustuvad ensümaatilised protsessid.
Glükoneogenees. Kui süsivesikud kehas muutuvad alla normaalse taseme, võib glükoneogeneesi ajal aminohapetest ja rasvade glütserooli osast moodustada mõõdukas kogus glükoosi. Ligikaudu 60% keha valkude aminohapetest võib kergesti muutuda süsivesikuteks. Glükoneogeneesi intensiivsuse suurendamiseks (glükokortikoidide poolt reguleeritud) on rakkudes madal süsivesikute sisaldus ja vere glükoosisisalduse vähenemine.
Süsivesikute ainevahetuse katkestamine.
Süsivesikute ainevahetuse häired tekivad siis, kui:
· Süsivesikute lõhustamine ja imendumine seedetraktis. Peamised põhjused on raske soole kahjustus, amülolüütiliste ensüümide puudulikkus, glükoosi fosforüülimise vähenemine sooleseina rakkudes (heksokinaasi puudulikkus). Süsivesikute imendumise vähenemisega kaasneb hüpoglükeemia ja kaalukaotus, osmootiline kõhulahtisus.
· Glükogeeni süntees, sadestumine ja lagunemine. Glükogeeni sünteesi vähenemine toimub maksa rakkude tõsise kahjustuse korral, kui nende glükogeeni moodustav funktsioon (hepatiit) on häiritud ja hüpoksia ajal. Glükogeeni lagunemist soodustab stress (sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerimine), raske lihaste töö, paastumine, glükogenolüüsi stimuleerivate hormoonide suurenemine. Kui glükogeen väheneb kehas, tekib hüpoglükeemia, ketoonkehade akumulatsioon, mürgistus, plastmaterjali kadumine rakkudes. Suurenenud glükogeeni süntees toob kaasa ülemäärase akumuleerumise maksas ja teistes organites ja kudedes ning nende kahjustused. See on tüüpiline glükogenoosi - fermentopaatia (ensüümide pärilik puudus, mis katalüüsib glükogeeni lagunemist või sünteesi), mis pärineb autosomaalsest retsessiivsel viisil.
· Süsivesikute vahetamine elundites ja kudedes. Hüpoksia ajal (toimub süsivesikute anaeroobne oksüdatsioon, piimhappe ja püroviinhappe akumulatsioon, atsidoos), hüpovitaminoosiga B1 (karboksülaasi puudus, mis on süsivesikute metabolismi ensüümide proteesirühm).
Neurohumoraalse regulatsiooni katkestamine.
Hormoonse regulatsiooni rikkumine viib hüpoglükeemia või hüperglükeemia tekkeni. Insuliinil on hüpoglükeemiline toime. Vastunäidustatud hormoonid (glükagoon, adrenaliin, glükokortikoidid, somatotropiin, kilpnäärme hormoonid) - hüperglükeemiline toime.
Närvisüsteemi mõju süsivesikute metabolismile vahendab hormoonid: sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerimine viib adrenaliini, parasümpaatilise insuliini ja glükagooni, hüpotalamuse-hüpofüüsi raja glükoortikoidide sünteesi suurenemiseni.
Hüpoglükeemia on sündroom, mis tekib siis, kui vere glükoosisisaldus langeb alla 3,8 mmol / l. Selle sündroomi põhjuseks võib olla maksa ja / või soolte veres sisalduva glükoosi sisalduse vähenemine, selle kasutamine kudedes ja verest kõrvaldamine, samuti nende mehhanismide kombinatsioon.
· Insuliin - insuliini üleannustamise korral suhkurtõvega patsientidel insuliini (healoomuline insuliini tootev kasvaja) juuresolekul.
· Kontrainsulaarsete hormoonide puudumise korral - hüpopituitarism, hüpokortitsism, hüpotüreoidism, neerupealiste funktsioonide akuutne puudulikkus.
· Glükogeeni lagunemise ebaõnnestumise korral - glükogenoos, maksapuudulikkusega (krooniline hepatiit, maksatsirroos).
· Süsivesikute seedetrakti üldine ja süsivesikute nälg, soole ja ensüopaatiline imendumishäire, vastsündinute mööduv hüpoglükeemia.
· Kui proksimaalses tubulus on glükoosi reabsorptsioon vähenenud, esineb glükosuuria monoiodoatsetaadi ja phoridzini mürgistuse korral.
· Autoimmuunvormid - insuliiniretseptorite autoantikehade insuliinmimeetiline toime.
· Pikaajaline füüsiline pingutus.
· Hüpoglükeemiline reaktsioon - akuutne ajutine veresuhkru langus normaalse alampiirini. See esineb insuliini liigse eritumise tagajärjel 2-3 päeva pärast paastumist või paar tundi pärast glükoosi sisestamist ja avaldub kerge nälja tunne, lihaste värinad, tahhükardia.
· Hüpoglükeemiline sündroom - vere glükoosisisalduse püsiv langus koos keha häiretega. Manifestatsioonid on seotud katehhoolamiinide ülemäärase sekretsiooniga (nälg, lihaste värinad, higistamine, tahhükardia) ja kesknärvisüsteemi häiretega (peavalu, pearinglus, segasus, letargia, nägemishäired).
· Hüpoglükeemiline kooma - areneb koos vere glükoosisisalduse järsu vähenemisega, teadvuse kadumisega, keha aktiivsuse olulise vähenemisega. Alates arengu hetkest kuni surmani (piisava abi puudumisel) lähevad minutid.
Põhjused: insuliini üleannustamine, alkoholi tarbimine, liigne füüsiline ja vaimne stress.
Patogenees. Glükoosi puudumise tõttu on rikutud teiste organite neuronite ja rakkude energiavarustust, kahjustatud on membraanid ja ensüümid, tekib ioonne tasakaalustamatus, häiritud on puhke- ja tegevuspotentsiaalide loomine. Vere glükoosisisalduse vähenemisega stimuleeritakse seljareguleerivate hormoonide (adrenaliin, glükagoon, kortisool, somatotropiin) vabanemist, kuid hüperinsulinemia korral kasutatakse kudesid kiiresti glükoosi ja glükoosi tase langeb jätkuvalt. Hüpoglükeemia sümptomid ilmnevad glükoosi ja hüpoglükeemia kompenseerivate reaktsioonide vähenemise tõttu.
Ravi eesmärk on kõrvaldada hüpoglükeemia (glükoosi manustamine), ravida põhihaigust, blokeerida hüpoglükeemilise kooma patogeneetilisi seoseid ja kõrvaldada sümptomid (peavalu, tahhükardia).
Hüperglükeemia - sündroom, mida iseloomustab vere glükoosisisalduse suurenemine üle normaalse.
Põhjused: endokrinopaatia, ülekuumenemine, neuroloogilised ja psühhogeensed häired, maksa patoloogia.
Endokrinopaatia põhjustab hüperglükeemiat insuliinipuuduse (selle toime) või vastunäidustatud insuliinhormoonide (nende toime) tõttu.
Ülemäärane glükagoon võib tuleneda pankrease saarekeste α-rakkude hüperplaasiast, mis põhjustab glükoneogeneesi ja glükogenolüüsi stimuleerimist.
Glükokortikoidide liig tekib neerupealise koore hüpertroofia või tuumorite korral, kortikotropiini hüpertensioonil, mis viib glükoneogeneesi aktiveerumiseni ja heksokinaasi aktiivsuse inhibeerimisele.
Katehhoolamiinide (feokromotsütoomi) liig aktiveerib glükoneogeneesi.
Liigse kilpnäärme hormoonide teke tekib difuusse või sõlmehormooni aktiivse struuma korral ning see suurendab glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi, inhibeerib glükogeneesi, aktiveerib sooles glükoosi imendumist.
Somatotropiini liig (adenohüpofüüsi adenoom) aktiveerib glükogenolüüsi ja pärsib glükoosi kasutamist.
Insuliini puudumise kohta vt diabeet.
Neuroloogilised ja psühhogeensed häired hõlmavad vaimset erutust, stressi, põhjuslikku põhjust, kus sümpaatilised ja hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemid on aktiveeritud - nende süsteemide hormoonid põhjustavad hüperglükeemiat.
Ülekuumenemine (süsivesikute pikaajaline tarbimine toidust) suurendab glükoosi imendumist, liigne süsivesikute hulk sooles stimuleerib glükogenolüüsi hepatotsüütides.
Maksapuudulikkus - maksapuudulikkuse tõttu ei suuda hepatotsüüdid glükoosi sünteesida glükoosist.
· Hüperglükeemiline sündroom - glükoosi taseme oluline tõus (üle 10,5 - 11,5 mmol / l), millega kaasnevad elutähtsate häirete häired. See avaldub glükosuurias, polüuurias, polüdipsias, hüpohüdraadis ja arteriaalses hüpotensioonis.
Glikogenoos - päriliku või kaasasündinud päritoluga süsivesikute ainevahetuse tüüpiline vorm, mida iseloomustab glükogeeni liigne kogunemine rakkudesse, mis põhjustab organismi elutähtsa tegevuse katkemist.
Nad arenevad mutatsioonide tõttu geenides, mis kodeerivad ensüümide lõhustumist või glükogeeni moodustumist. See toob kaasa glükogenolüüsi ensüümide või glükogeeni sünteesi puudumise või madala aktiivsuse. Glycogenoses pärineb peamiselt autosomaalsest retsessiivsel viisil.
Diabeedi patofüsioloogia
Diabeedi patoloogiline füsioloogia
Insuliinipuudus diabeedi korral põhjustab peamiselt rakkude glükoosi omastamise vähenemise ja hüperglükeemia. Eriti kõrge glükoosisisaldus vereplasmas täheldatakse varsti pärast söömist (nn postprandiaalne hüperglükeemia).
Tavaliselt on glomerulid glükoosile mitteläbilaskvad, kuid kui plasma tase on üle 9-10 mmol / l, hakkab see aktiivselt erituma uriiniga (glükoos). See omakorda toob kaasa uriini osmootse rõhu suurenemise, aeglustades vee ja elektrolüütide imendumist neerude kaudu. Igapäevase uriini kogus suureneb 3-5 liitrini (rasketel juhtudel 7-8 liitrit), s.t. areneb polüuuria ja selle tagajärjel organismi dehüdratsioon (hüpohüdratatsioon) (joonis 27.1), mis t
Joonis fig. 27.1. Insuliinipuuduse patofüsioloogia.
Joonis fig. 27.1. Patofüsioloogia
kaasneb suur janu. Insuliini puudumisel esineb valkude ja rasvade liigne lagunemine, mida rakud kasutavad energiaallikatena. Ühelt poolt kaotab keha lämmastiku (uurea kujul) ja aminohappeid ning teiselt poolt koguneb toksilised lipolüüsi produktid - ketoonid1. Viimane mängib suhkurtõve patofüsioloogias väga olulist rolli: tugeva happe, st atsetoäädikhappe ja p-hüdroksübutüürhappe, kõrvaldamine viib puhvertsioonide kadumise, leeliselise reservi kadumise ja ketoatsidoosi kadumiseni. Eriti tundlik vere osmootse rõhu muutustele ja ajukoe happe-aluse tasakaalu parameetritele. Ketoatsidoosi suurenemine võib põhjustada ketohappe kooma ja hiljem pöördumatut kahju neuronitele ja patsiendi surma.
Suhkurtõbi põhjustab mitmeid komplikatsioone, millest mõned on raskemad kui diabeet ise ja võivad põhjustada puude ja surma. Enamik komplikatsioone põhinevad ateroskleroosi ja valkude glükosüülimise tõttu tekkinud veresoontel (st glükoosi kinnitus proteiinimolekulidele).
Diabeedi peamised tüsistused:
• ateroskleroos, mis omakorda viib makro-spastiliste komplikatsioonide tekkeni: müokardiinfarkt ja insult. Ateroskleroos muutub 65% diabeetikute surma otseseks põhjuseks;
• nefropaatia (neerukahjustus) kroonilise neerupuudulikkusega (9-18% patsientidest);
1 Rasvhapete kiire oksüdeerimise ajal maksas moodustuv atsetüül-CoA muundatakse edasi atsetoäädikhappeks, mis ületab β-hüdroksübutüürhappe ja dekarboksüülitakse atsetooniks. Lipolüüsi saadusi saab avastada patsientide veres ja uriinis (nn ketoonid või ketoonkehad).
Diabeet mellitus -o 485
• neuropaatia (mõjutab peamiselt perifeerseid närve);
• retinopaatia (võrkkesta kahjustus, mis põhjustab pimedust) ja katarakt (läätse läbipaistvuse vähenemine);
• organismi vastupanuvõime vähendamine;
• naha trofilised häired (koos mitte-paranevate haavanditega). Eraldi eraldatakse eraldi diabeetilise jala sündroom (infektsioon, jalgade sügav kudede kahjustus ja / või hävimine), mis on seotud neuroloogiliste häiretega (neuropaatia) ja peamise verevoolu (angiopaatia) vähenemisega alumiste jäsemete arterites. Diabeetilise jala sündroom on diabeedi kõige sagedasem tüsistus.
Lisamise kuupäev: 2016-03-15; Vaatamisi: 374;
Vaata veel:
Seetõttu lahkub mitokondritest tsütoplasmas oma algseteks ühenditeks. Tsütoplasmaatiline atsetüül-CoA (skeem 1) võib olla substraadiks kas IVH või kolesterooli sünteesil.
Diabeedi patofüsioloogia
Kuid kõrge rasvhapete moodustumise esilekutsumiseks on vaja saada malonüül-CoA atsetüül-CoA karboksüülimisega. Nagu ülalpool märgitud, inhibeerivad selle reaktsiooni ensüümi vastandussisaldusega hormoonid ja kõik mitokondritest vabanenud atsetüül-CoA on suunatud kolesterooli sünteesile.
Hypertriacylglycelemia. IVH suurenenud kontsentratsioon diabeediga patsientide veres (vt eespool) aitab kaasa nende tungimisele hepatotsüütide tsütoplasmasse. Aga kõrge rasvhapete kasutamine nad ei saa ületada mitokondriaalset membraani (insuliinipuuduse tõttu on kandja, karnitiini süsteemi töö halvenenud). Ja rakkude tsütoplasmas akumuleerudes kasutatakse lipogeneesis rasvhappeid (maksa rasvane degeneratsioon), need sisalduvad VLDL-is ja vabanevad veresse.
Düslipoproteineemia. Kõik ülaltoodud muutused lipiidide ainevahetuses (suurenenud kolesterooli süntees, PL glükosüülimine) aitavad kaasa VLDL ja LDL akumulatsioonile samaaegselt HDL väärtuste vähenemisega.
Peroksiidi homöostaasi rikkumine. Nagu on teada, on diabeedile iseloomulik hüpoksia üks FLOORi indutseerijaid. Veelgi enam, NADP + pärssimine, mis on nii oluline kui radikaalse anti-radikaalse kaitse komponent, on PFP pärssimise tõttu vähenenud.
Hyperazotemia. Traditsiooniliselt viitab see termin madalmolekulaarsete lämmastikku sisaldavate ühendite (uurea, aminohapped, kusihape, kreatiin, kreatiniin jne) väärtuste summale. Diabeedi hüperminoatsideemia põhjuseks on: 1) membraani läbilaskvus aminohapete suhtes; 2) aeglustada aminohapete kasutamist valkude biosünteesis Vähendatakse PPP-d, riboos-5-fosfaadi allikat, mononukleotiidide kohustuslikku komponenti, mis on RNA matriitsünteesi osalised valkude sünteesil (skeem 1). Mõlemad (1,2) kahjustused on tingitud insuliinipuudusest. Paljudel vastunäidustatud hormoonidel on liigne kataboolne toime (tabel 2), s.t. aktiveerivad proteolüüsi, mis tagab ka hüperaminoatsideemia.
Lisaks põhjustab glükoosi ja suhkruhaiguse energiasisalduse kasutamine samade insuliinhormoonide toime tõttu glükoneogeneesi suurenemise (skeem 2), peamiselt aminohapetest ja ketogeense aminohappe lagunemise kiirendamisest ketoonkehade moodustumisega - mitte halvad energiaallikad. Mõlema transformatsiooni üks lõpptoodetest on ammoniaak, mis neutraliseeritakse uurea sünteesiga. Järelikult on selle aine (hüperkarbamidemia) kõrgenenud tase diabeedi korral.
Kaitseväe vähenemine. Insuliini puudumise tõttu aeglustub valgu sünteesi kiirus (vt eespool), kaasa arvatud immunoglobuliinid. Veelgi enam, mõned neist pärast glükosüleerimist (vt eespool) kaotavad oma omadused, mistõttu areng pustulaarsete haiguste, furunkuloosiga jne.
Suurenenud osmootne vererõhk erinevate madala molekulaarsete ühendite (glükoos, amino, ketohapped, laktaat, PVC jne) kogunemise tõttu.
Kudede dehüdratsioon (dehüdratsioon) veres suurenenud osmootse rõhu tõttu.
Happeliste toodete (atsetoatsetaat, β-hüdroksübutüraat, laktaat, püruvaat jne) akumulatsiooni tõttu tekkinud atsidoos.
Erinevad - uriad. Glükosuuria, ketonuuria, aminoatsiduuria, laktaathappeauria jne. - neerukünniste ületamise tõttu.
Uriini erilise raskusastme suurenemine tänu erinevatele uriinile.
Polüuuria. a) Erinevate ainete eemaldamiseks on vajalik täiendav kogus vett;
b) polüdipsia tõttu.
Polüdipsia. Suurenenud janu seoses suurenenud osmootse rõhuga vereplasmas ja suurenenud vee kadumisega uriinis.
Polyphagy. Üks diabeedi esimesi ja peamisi sümptomeid. Insuliinipuuduse tõttu on kahjustatud glükoosi, aminohapete ja IVH membraani läbilaskvus. veri on "täis" ja rakud on "näljased".
Sarnased muutused ainevahetuses ohustavad erinevate tüsistuste (äge ja krooniline) arengut.
Kõige tõsisemad ägedad tüsistused on:
Hüperosmolaarne Bezketonnaya kooma
Diabeetilise ketoatsidoosi peamised sidemed on hüperglükeemia (üle 10 mmol / l), seega glükosuuria, plasma hüperosmolaarsus, hüperketonemia, viimane sümptom põhjustab metaboolset atsidoosi (plasma bikarbonaadi vähenemine). Seetõttu neerudes - H + hilinemine, mis süvendab atsidoosi, stimuleerib hingamiskeskust, hingab sügavamale ja väheneb - Kussmaul hingab, CO2 eemaldatakse, mis vähendab atsidoosi raskust, kuid bikarbonaatide puudujääk suureneb. Selle klassikaline märk on atsetooni lõhn suust. Ketoatsidoosi põhjustab rasvade poolest rikas toit ja süsivesikute juuresolekul pärsitud.
Diabeetilise laktatsidoosi aluseks on kõrge hüperlaktatsideemia teke (vt eespool), mida soodustab koe hüpoksia ja happe-aluse seisundi halvenemine.
Hyperosmolar bezketonnaya kooma on sagedasem keskmises ja vanemas eas patsientidel. Seda iseloomustab kõrge hüperglükeemia (üle 55 mmol / l), loomulikult on see vereplasma osmolaarsuse järsk tõus, glükoosi esinemine uriinis, mis põhjustab osmootset diureesi (vee ja elektrolüütide kadu). Erinevalt esimesest komplikatsioonist ei registreerita sellised patsiendid hüperketoemiat ja ketonuuriat.
Kroonilise üleannustamise ajal tekib hüpoglükeemiline kooma
Diabeedi patoloogiline füsioloogia. Ketoatsidoos
Suhkurtõbi iseloomustab süsivesikute sügav metaboolne häire, mis avaldub hüperglükeemia ja glükoosuuria all, samuti keha rasva ja valgu varude suurenenud lagunemine. Nagu ülalpool märgitud, peeti hingamiskoefitsiendi ja uriini sisalduse suhte uurimisel uriinis pikka aega tõendeid selle kohta, et diabeedi tekke põhjuseks on organismi võimetus kasutada süsivesikuid insuliini puudumisel.
Siiski ei saa see lihtne hüpotees selgitada täheldatud häirete päritolu, kuna selgus, et kuigi glükoosi kasutamine diabeedi korral on tõepoolest kahjustatud, võib glükoosi oksüdatsiooni ja selle muundumist glükogeeniks teostada ilma insuliini osaluseta. Niisiis on teada, et glükoosi oksüdeerumine ajus, neerudes, maksas, müokardis ja ilmselt mõnes muus koes võib tekkida väga vähe või üldse mitte, kuigi need kuded kasutavad süsivesikuid. Lisaks on suurenenud süsivesikute tarbimine füüsiliselt tööd teinud depresioositud loomadel.
Kuna kudede glükoositarbimise intensiivsus on proportsionaalne keha kudede vedelike sisaldusega, peaks diabeedi korral täheldatud hüperglükeemia stimuleerima glükoosi kasutamist, mis haiguse kergematel vormidel võib saavutada normaalse taseme. Seega võib mõõdukat hüperglükeemia astet, mis on inimestele diabeedi kõige iseloomulikum ilming, pidada kompenseerivaks mehhanismiks, mis vähemalt osaliselt neutraliseerib insuliinipuuduse põhjustatud häired.
Siiski, kui hüperglükeemia ületab neerude võime glükoosi imenduda ja selle uriinis üha kiiremini kaotada, on kompenseerimise säilitamiseks vaja veres kõrgemat glükoosisisaldust. Seda kõrgemat glükoosi kontsentratsiooni veres saab saavutada ainult intensiivsema glükoosi moodustumise tõttu maksas. Viimane koos vähenenud glükoosi kasutamisega kudedes iseloomustab insuliini puudulikkuse raskemat seisundit.
Kuigi tavaliselt keskendutakse insuliinipuudusest põhjustatud ainevahetushäiretele, ei ole kahtlust, et diabeedihaigetel võib teatud kudedes tuvastada morfoloogilisi kahjustusi isegi enne hüperglükeemia iseloomulike ilmingute algust. Lisaks, nagu eelpool mainitud, ei ole mõne teise liigi loomadel leitud lastel ja kiskjalistel täheldatud biokeemilisi häireid.
Seetõttu on tõenäoline, et mõned olulised tegurid on seotud insuliini toime mehhanismiga, mis avaldub raske hüperglükeemia all ainult kaugelearenenud diabeedis.
Ketoatsidoos
Healoomulise diabeediga vähese glükosuuria korral puudub ketoatsidoos. Glükoosi kadumise kompenseerimiseks vajaliku rasvhapete liigse lagunemise tulemusena saadud atsetoäädikhappe kogus ei ületa seda, mida keha vahetusprotsessis võib kasutada. Siiski, kui glükoosi kadu on väga oluline (100–200 g päevas), muutub kasutatud rasvhapete kogus nii suureks, et ketoonkehade moodustumine hakkab ületama organismi võimet neid kasutada.
Ketoonid kogunevad veres ja erituvad uriiniga. Atsetoäädikhappe ja b-hüdroksübutüürhapete eritumine toimub nende ühendite kujul katioonidega; naatriumi ja kaaliumi kadu, mis raskendab glükoosi kadumisega seotud osmootselt aktiivsete ainete puudumist, samuti juba olemasolevat tendentsi atsidoosi vahetamiseks. Sellistel loomadel nagu sigad ja linnud, kelle keha on võimeline efektiivselt kasutama isegi suurel hulgal atsetoäädikhapet, ei põhjusta pankreathektoomia ketoatsidoosi. Sellisel juhul ei jõua rasvhapete lagunemine liigse kraadini ja diabeet ei kujuta endast nii rasket haigust kui inimestel ja koertel.
Seega on ketoatsidoos, mis on raske diabeedi iseloomulik sümptom, glükoosi ülemäärase moodustumise ja keha kadumise tagajärg. Glükosuuria, mis on tingitud floridzini kasutuselevõtust, kuid põhjustab hüpoglükeemiat, viib nii ketoatsidoosi kui ka paastumise ajal, kus organismi vajaduste rahuldamine on tingitud rasva- ja valgusisalduste lagunemisest, mis on glükoosi allikad.
Kõigis neis tingimustes on glükoosi manustamisest tingitud paranemine tingitud asjaolust, et see takistab glükoosi liigset kasvajat maksas.
Teema "tüümuse ja kõhunäärme haigused" sisukord:
- Tümmi näärme anatoomia.
1. ja 2. tüüpi suhkurtõbi: patofüsioloogia ja raviviisid
Sarnased peatükid muudest töödest:
Kapseldatud abstsess (abscessus) nabapiirkonnas
5. Patogenees
Abstsessi teke mikroobse implanteerimise kohas algab kudede immutamisega seroosse või serofibriinse eksudaadiga, suure hulga rakuliste elementide, peamiselt segmentaalsete leukotsüütide kogunemisega. Sel viisil...
Parameetri kutsealase tegevuse efektiivsuse uuring pediaatrias hematoloogiliste probleemide ennetamisel ja ravimisel
1.1.2 Patogenees
Peamine seos haiguse arengus on see, et kõrvaltoimed põhjustavad vereloome rakkudes muutusi (mutatsioonid).
Diabeedi patoloogiline füsioloogia
Sel juhul reageerivad rakud peatumatu kasvuga...
Mitmekordne rike ja rike
3. Patogenees
PONi patogeneesi kõige olulisem seos on mikrotsirkulatsiooni häire ja mikrovärvide endoteeli seisund. Neid ei pruugi tingimata põhjustada ja mõnikord mitte nii, et südame jõudlus väheneb...
Operatsioonilise stressi põhjused ja tagajärjed
Patogenees
Operatiivse stressi etioloogia andmete põhjal järeldub sellest, et see on vallandunud neurohumoraalsete reaktsioonide kompleksi poolt.
2. Patogenees
Peamist patogeneetilist rolli tavalise rasvumise arengus mängib ajukoorme ja hüpotalamuse talitlushäire ning esmalt närviformatsioonid tagumises hüpotalamuses...
Patsiendi akuutse püelonefriidi probleemid
1.3 Patogenees
1) urodünaamika rikkumine - kuseteede anomaaliate esinemine, mis viib uriinipeetuseni; 2) Bakteriuuria, arenev nagu ägeda haiguse korral...
Progressiivsed lihasdüstroofiad
3. Patogenees
Progressiivse lihasdüstroofia patogeneesis on mitmeid hüpoteese. Praeguseks on hästi teada, et oluline patogeneetiline seos on lihasrakkude membraanide suurenenud läbilaskvus [SK Yevtushenko, IA Sadekov. 1994]
Hingamisteede prototsoopsed infektsioonid (kopsupõletik)
4 Patogenees
Pneumotsüstoosi patogeneesi määravad patogeeni bioloogilised omadused ja peremehe immuunsüsteemi seisund. Pneumotsüütide propageerivad vormid, mida pole veel kirjeldatud, ületavad ülemiste hingamisteede...
Koertel toksokariasiooni terapeutiliste ja profülaktiliste meetmete väljatöötamine
5. Patogenees
Mürgisuse vastsed lõhuvad soolestikku vereringesüsteemi, kopsukapillaaride perforatsiooni ajal ja hingamisteede luumenite läbimisel kaks korda koe terviklikkust...
Alumise lõualuu vähk
Patogenees
Tavaliselt areneb kasvaja levik suuõõne limaskestast luudeni. Kõige sagedamini kasvab kasvaja luude haavandi pinnal edasiõppega piirkonnas, kus hambad on lahti lastud.
Patogenees
Limaskesta epiteeli halvenenud taastumine viib selle metaplaasia, leukoplakia ja seejärel raske düsplaasia ja vähi tekkeni. Kasvav kasvaja vähendab söögitoru luumenit. Selle lagunemise ja haavandumise korral taastatakse söögitoru avatus...
3. Patogenees
Reumatoidartriidi aluseks on krooniline põletikuline protsess liigeste sünoviaalses membraanis, kuna on tekkinud lokaalne immuunvastus koos agregeeritud immunoglobuliinide (peamiselt IgG-klassi) moodustumisega.
Hingamisteede häire sündroom vastsündinutel
3.4 Patogenees
Pindaktiivne aine sünteesitakse alveolotsüütide poolt ja koosneb lipiididest, peamiselt fosfolipiidist, mis tavaliselt suunab alveole.
Pindaktiivse aine roll on kopsu kokkuvarisemise vältimine väljahingamise ajal, bakteritsiidne toime mikroorganismidele...
Histoloogiliste uuringute roll maksa tsirroosis
1.2.3 Patogenees
Tsirroosi tekkimise põhipunktiks on mitmesuguste tegurite mõjul tekkinud düstroofia (hüdroopiline, balloon, rasv) ja hepatotsüütide nekroos. Hepatotsüütide surm viib nende suurenenud taastumisele (mitoos...
Bronhiaalastma mittefarmakoloogilise ravi roll
1.1.3 Patogenees
Mis tahes vormi bronhiaalastma patogenees seisneb bronhiaalse hüperreaktiivsuse tekkimises, mis avaldub bronhide lihaste spasmis...